1. Анамнез заболевания.
2. Клинические проявления:
· двигательное и психоэмоциональное возбуждение, впоследствии сменяется торможением пациента;
· лихорадка с потрясающими ознобами;
· теплая, сухая кожа, а в далеко зашедших случаях — строго очерченные некрозы кожи с отторжением ее в виде пузырей, петехиальные кровоизлияния и выраженная мраморность кожи;
· тахипноэ;
· тахикардия, нитевидный пульс;
· снижение АД;
· олигурия.
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
· общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
· биохимический анализ крови: повышение билирубина, мочевины, креатинина;
· бактериологическое исследование крови: положительная гемокультура.
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
· обеспечение адекватной вентиляции легких (ингаляция кислорода, интубация трахеи, ИВЛ по показаниям);
· катетеризация вены катетером большого диаметра;
· при выявлении гнойного очага необходимо его срочное оперативное удаление или дренирование.
2. Стабилизация гемодинамики:
· раствор хлорида натрия 0,9 %-ного, болюс 20 мл/кг в течение 20–30 мин, затем после оценки состояния гемодинамики повторно, со скоростью порядка 20–30 мл/кг/ч под контролем ЦВД и показателей гемодинамики до общей дозы 4 л (60 мл/кг);
· альбумин 5 %-ного — 250–500 мл в/венно в течение 20–30 мин;
· при необходимости — вазопрессоры:
Ø дофамин 5–20 мкг/кг/мин в виде постоянной инфузии;
Ø при недостаточном эффекте максимальных доз дофамина — адреналин 0,1–1 мкг/кг/мин в виде постоянной инфузии для поддержания систолического АД порядка 90 мм рт. ст.;
Ø норадреналин с начальной скоростью 1 мкг/мин, подбирая дозу для достижения систолического давления 90 мм рт. ст.
3. Антибактериальная терапия:
· инициация антибактериальной терапии — в течение 30 минут пребывания в стационаре;
· стартовая антибактериальная терапия включает препараты широкого спектра действия, зависит от предполагаемого возбудителя, корригируется в соответствии с клиническим результатом и данными антибиотикограммы;
· у больных с катетеризационным сепсисом необходимо использовать препараты, активные в отношении стафилококков; при абдоминальной или тазовой патологии — анаэробов; у больных с ожогами или нейтропенией — синегнойной палочки;
· пациентам с нормальным состоянием иммунитета достаточно одного препарата широкого спектра действия. При иммунодефиците необходимо сочетание как минимум двух препаратов с широким, перекрывающимся спектром действия;
· дозировка антибактериальных препаратов должна обеспечивать создание бактерицидной концентрации в крови:
Ø цефотаксим — 1–2 г в/венно каждые 4 ч;
Ø цефтриаксон — 1 г в/венно каждые 6–12 ч;
Ø цефуроксим — 1,5 г/кг в/венно каждые 8 ч;
Ø имипинем — 0,5 г в/венно каждые 6 ч;
Ø меропенем — 1,0 г в/венно каждые 8 ч;
Ø клиндамицин — 600–900 мг в/венно каждые 8 ч;
Ø метронидазол: нагрузочная доза 15 мг/кг (1 г на 70 кг) в течение 1 часа, поддерживающая доза — 7,5 мг/кг, вводится в виде инфузии в течение часа, повторно каждые 6–8 часов, максимальная доза — 24 г/сут;
Ø ципрофлоксацин 400 мг внутривенно через 12 часов.
4. При надпочечниковой недостаточности:
· гидрокортизон 100 мг внутривенно с последующей поддерживающей дозой 100 мг каждые 8 ч в первые сутки. После стабилизации давления доза может быть снижена до 50 мг каждые 8 ч последующие 48 ч;
· дексаметазон (когда планируется исследование уровня гормонов в крови) в стартовой дозе 10 мг, повторно 4 мг каждые 2–6 ч.
5. Обеспечение суточной потребности в жидкости.
6. Коррекция электролитных нарушений.
7. Восполнение кровопотери, дефицита факторов свертывания крови.
8. Эфферентные методы лечения: гемосорбция, плазмаферез.
Тема 25
Анафилактический шок и отек Квинке
Анафилактический шок — вид аллергической реакции немедленного типа, возникающей при повторном введении в организм аллергена.
Диагностические критерии
1. Анамнез заболевания:
· наиболее часто наблюдается после введения пенициллина, однако, может возникнуть после применения других антибиотиков, сульфаниламидов, лечебных сывороток, рентгеноконтрастных и других веществ, а также после укусов насекомых.
2. Клинические проявления:
· кожные и респираторные симптомы (зуд, эритема, уртикарная сыпь, отек Квинке, чувство жара, бледность и мраморная окраска кожи, акроцианоз, бронхоспазм, стридор);
· головная боль, головокружение, потеря сознания, судороги;
· боль за грудиной;
· боль в животе, рвота, понос;
· тахикардия, аритмия, снижение АД;
· олигурия, анурия.
3. Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Неотложная помощь
1. Общие мероприятия:
· обеспечение адекватной вентиляции легких (ингаляция кислорода, интубация трахеи, ИВЛ по показаниям);
· катетеризация вены катетером большого диаметра;
· прекращение дальнейшего поступления аллергена:
Ø наложение жгута выше места инъекции или укуса на 25 мин (каждые 10 минут необходимо ослаблять жгут на 1–2 минуты);
Ø к месту инъекции или укуса — лед или грелка с холодной водой на 15 мин;
Ø обкалывание в 5–6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,1 % — 0,3–0,5 мл раствора адреналина с 4–5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
2. Стабилизация гемодинамики:
· раствор натрия хлорида 0,9 %-ного — скорость и объем введения определяется состоянием гемодинамики;
· адреналин при стабильной гемодинамике подкожно 0,1 %-ного — 0,3–0,5 мл, может быть введен повторно через 10–15 мин;
· при гипотензии, угрожающем состоянии – адреналин внутривенно в виде болюса 0,1–0,5 мг или в виде инфузии 1–4 мкг/мин, эндотрахеально — 1 мл р-ра 1:1000 на 10 мл 0,9 %-ного р-ра хлорида натрия.
3. Антигистаминные препараты:
· H1-блокаторы: дифенгидрамин до 1–2 мг/кг в/венно через каждые 4–6 ч;
· H2-блокаторы: циметидин 300 мг (5–10 мг/кг) в/венно каждые 6–12 ч или ранитидин 50 мг (0,33–0,66 мг/кг) каждые 8 ч;
4. При бронхоспазме, не отвечающем на адреналин — ингаляционные β-адреномиметики: сальбутамол, алупент.
5. Кортикостероиды:
· гидрокортизон 100 мг в/венно или метилпреднизолон 40–250 мг (1–2 мг/кг) в/венно каждые 6 часов.
6. У больных, получавших β-блокаторы, при резистентности к адреномиметикам — глюкагон внутривенно по 1–2 мг каждые 5 мин до достижения эффекта.
Ангионевротический отек Квинке — аллергическая реакция немедленного типа, возникающая чаще всего после приема медикаментозных препаратов или употребления пищевых продуктов. Однако возможен отек Квинке анафилактоидный, вибрационный, идиопатический, холодовой, от сдавления, физической перегрузки.