КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ

1. Возраст < 40 лет: начало заболевания в возрасте <40 лет.
2. Перемежающаяся хромота конечностей: слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении.
3. Ослабление пульса на плечевой артерии: снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.
4. Разница АД > 10 мм.рт.ст.: разница систолического АД > 10 мм.рт.ст. при его измерении на плечевых артериях.
5. Шум на подключичных артериях или брюшной аорте: наличие шума, выявляемого при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой.
6. Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, её крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и др. (фокальные, сегментарные).

Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90,5% и специфичностью 97,8%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани (включая антифосфолипидный синдром), инфекциях (инфекционный эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжёлом атеросклеротическом поражении сосудов.

Необходимость в своевременной диагностике заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначения агрессивной терапии.

Системные васкулиты должны исключаться у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).

Показания для консультации ревматолога: наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Ведение больных системными васкулитами требует мультидисциплинарного подхода.

Дерматолог: васкулит с поражением кожи.

Невропатолог: при выявлении неврологических симптомов.

Офтальмолог: при поражении глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозом Вегенера, артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом.

Отоларинголог: при поражении ЛОВ-органов при гранулематозе Вегенера.

Нефролог: поражение почек при системных некротизирующих васкулитах.

Пульмонолог: поражение лёгких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа-Стросс.

Инфекционист и фтизиатр: носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортуниститических инфекций, туберкулёза.

Сосудистый хирург: поражение сосудов при артериите Такаясу.

Хирург: развитие абдоминального болевого синдрома при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, геморрагическом васкулите.

 

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ

ОТДЕЛЕНИЕ

Уточнение диагноза и оценка прогноза.

Подбор терапии.

Обострение заболевания.

Развитие осложнений.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания и типа васкулита.

Цели терапии:

Достижение клинико-лабораторной ремиссии.

Снижение риска обострений.

Предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.

Снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии.

Увеличение продолжительности жизни.

Общие рекомендации:

Обсуждение с пациентами симптомов, которые могут быть связаны с обострением васкулита или побочными эффектами лекарственной терапии.

Рекомендации по снижению риска побочных эффектов лекарственной терапии.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

К основным группам ЛС, используемым при системных васкулитах, относятся ГКС и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенных иммуноглобулинов.

 

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

Основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдром Черджа-Стросс и криоглобулинемического васкулита; применяются для лечения тяжёлых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.

В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания монотерапия ГК не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.

Быстрый эффект ГК может рассматриваться как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.

Тактика назначения ГК:

В начале заболевания ГК обычно назначают в несколько приёмов в дозе 1 мг/кг/сут, а затем (через 7-10 дней) при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы.

Длительность подавляющей терапии ГК составляет 3-4 нед.

После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед до поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая назначается од одного года до 3-5 лет.

Пульс-терапия: применяют у больных, рефрактерных к стандартной терапии; применяют для индукции ремиссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).

 

ЦИКЛОФОСФАМИД

Препарат выбора при:

- системных некротизирующих васкулитах [Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В)];

- тяжёлых формах геморрагического васкулита и синдрома Черджа-Стросс, когда наблюдается тяжёлое, быстропрогрессирующее поражение сосудов и почек даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на ГК.

Тактика лечения:

1-2 мг/кг/сут (перорально) в течение 10-14 дней с последующим снижением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут per os в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней или в виде пульс-терапии (10-15 мг/кг/сут).

Общая длительность лечения не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 мес по 25-50 мг.

Подбор дозы: содержание лейкоцитов не должна быть ниже 3,0-3,5х10⁹/л, а нейтрофилов – 1,0-1,510⁹/л. В начале лечения целесообразно контролировать содержание лейкоцитов через день, а после стабилизации их количества – не реже одного раза в 2 нед.

Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида (в сочетании с ГК) и уменьшении на её фоне числа побочных эффектов данного препарата (500-700 мг/м² ежемесячно в течение 6-12 мес). Однако при гранулематозе Вегенера этот режим ассоциируется с высокой частотой обострений.

У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >500 мкмоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25-50%.

Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии.

Лечение циклофосфамидом ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь, лёгочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.

Профилактика побочных эффектов терапии циклофосфамидом.

 

АЗАТИОПРИН

Используется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах: вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.

Оптимальная доза 1-3 мк/кг/сут; поддерживающая доза – 50 мг в день.

Профилактика побочных эффектов терапии азатиоприном.

 

МЕТОТРЕКСАТ

Доза препарата 12,5-17,5 мг в неделю.

В сочетании с ГК применяется для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжёлого поражения легких; как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания.

При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг в неделю) в сочетании с небольшими дозами ГК позволяет достигнуть ремиссии у 81% пациентов и предотвратить прогрессирование болезни у 50% больных, быстрее снизить дозу ГК и поддерживать более длительную ремиссию; низкие дозы метотрексата (7,5 мг в неделю) неэффективны.

Профилактика побочных эффектов терапии метотрексатом.

 

ВНУТРЕННИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ

Имеются наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Черджа-Стросс.

При других системных некротизирующих васкулитах его эффективность не доказана.

 

ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Основное показание: в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина >500 мкмоль/л) и тяжёлым васкулитом.

В сочетании с ГК применяют для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В..

Применение плазмафереза у больных узелковым полиартериитом и синдромом Черджа-Стросс, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, не повышает 5-летнюю выживаемость пациентов (по сравнению со стандартной терапией ГК и цитотоксиками); применение плазмафереза для лечения гломерулонефрита при синдроме Черджа-Стросс не имеет преимуществ (по сравнению со стандартной терапией этого заболевания).

В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс) применяется комбинированная терапия ГК и цитостатиками.

 

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ СИСТЕМНЫХ НЕКРОТИЗИРУЮЩИХ

ВАСКУЛИТОВ

Индукционная терапия (4-6 мес); циклофосфамид 2 мг/кг/сут в течение месяца (максимально 150 мг/сут); снизить дозу на 25 мг, если больному >60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4х10⁹/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут); снижать каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.

Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг/сут или циклофосфамид 1 мг/кг/сут в сочетании с преднизолоном 5-10 мг/сут.

Эскалационная терапия (активное тяжёлое заболевание с повышением креатинина >500 мкмоль/л или с лёгочными геморрагиями): 7-10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объёме 60 мл/кг с замещением её равным объёмом 4,5-5% человеческого альбумина) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут. дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней; если возраст больных <60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.

ЦИКЛОСПОРИН

В начальной дозе 5 мг/кг в день (с последующим снижением до 2 мг/кг в день) эффективнее колхицина в отношении подавления прогрессирования увеита при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг/сут более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом.

Иногда используется для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.

 

ЛЕФЛУНОМИД

Имеются отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с 10 мг/сут преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера.

 

КО-ТРИМОКСАЗОЛ/ТРИМЕТОПРИМ

Имеются сообщения об использовании ко-тримоксазол/триметроприма (160/800 мг 2 раза в день) для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболевания; в дозе (160/800 мг 3 раза в неделю) применяется для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis carinii, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания.

Применение препарата в качестве монотерапии или в сочетании с преднизолоном неэффективно для поддержания ремиссии при генерализованной форме гранулематоза Вегенера.

КОЛХИЦИН

При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5-1,5 мг/сут) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.