Сужение желчевыводящих путей после ранее произведенных операций составляет от 6,5 до 20%. по данным В. В. Виноградова и М. Ульд-Слимана (1981). А. И. Нечая и В. М. Ситенко (1983), Е. В. 5тпп (1982). Цифра эта имеет резкие колебания в связи с единичными наблюдениями отдельных авторов и данными других учреждений, где происходит концентрация таких больных.
Причины сужения протоков более чем в 95°? случаев связаны с травмой протока во время операций на желчных путях, желудке и двенадцатиперстной кишке. а также последствиями манипуляций на протоке. Нам пришлось оперировать только 4 больных по поводу стриктуры, возникшей после ранения брюшной полости с повреждением печени и желчных протоков. В остальных случаях повреждения протоков связаны с операционными техническими погрешностями. Нередко хирурги, ранее оперировавшие таких больных, указывают на встретившуюся аномалию желчных протоков во время операции. Однако истинные аномалии желчных протоков, такие как врожденный дефект или порок развития, встречаются в 6—8% случаев, все остальные представляют различные варианты нормы. Классическое топографоанатомическое взаимоотношение сосудов и желчных протоков, описываемое обычно в учебных пособиях, встречается лишь в половине случаев. Классификаций вариантов развития и аномалий желчевыво-дящей системы много, знание их обязательно для хирурга, выполняющего вмешательство на желчных путях.
Именно осведомленность хирурга о часто встречающейся анатомической вариабельности желчных протоков должно побуждать его к осторожной тщательной препаровке, осмыслению обнаруженных особенностей и тех осложнений, которые могут возникнуть при необоснованном поспешном захвате, пересечении, перевязке того или иного образования в области печеночно-двенадцатиперстной связки и вооот печени. Нам представляется, что знание аномалий не подразумевает необходимости их заучивания. Хирург должен знать и выполнять основные принципы хирургии желчных путей. Один из таких принципов может быть сформулирован так: хирург не должен накладывать зажимы, пересекать и завязывать лигатуры без четкой идентификации образований и их хода в области печеночно-две-надцатиперстной связки. Это исключает пересечение пузырного протока без четкого представления о ходе общего печеночного и общего желчного протоков, а также наложение «вслепую» зажимов при внезапно возникшем кровотечении. Основным правилом остается внимательный осмотр и пальпация элементов печеноч-но-двенадцатиперстноп связки для выяснения топогра-фоанатомическнх взаимоотношений и предупреждения нецелесообразных действии, т. е. не пересекать и не перевязывать «вслепую» любые образования без четкой идентификации их.
Рубцовые сужения несколько реже развиваются после насильственных манипуляций в виде бужирования, попыток протолкнуть камень или извлечь его, после ушивання стенки протока грубым шовным материалом, скелетпрования его стенок, что неизбежно ведет к нарушению трофики. При обследовании 223 больных со стпиктурами гепатикохоледоха, удалось выяснить, что у 3 больных ранение протока произошло во время резекции желудка и у одного при резекции печени, у 2 при ножевом ранении и у 2 при пулевом разрывном ранении органов брюшной полости с повреждением печени и желчных протоков. У 2 больных обнаружена изолированная стриктура устья правого печеночного протока, указаний на травму протока во время операции не было. У 3 больных изолированная стриктура протока V сегмента печени возникла в результате пересечения его во время предыдущей операции. Причиной сужения протока у 11 больных было наложение присте-ночной лигатуры пузырного протока с захватом стенки гепатикохоледоха. Лигатуры во время повторных операций были найдены ц удалены. У 48 больных стриктура гепатикохоледоха привела к формированию наружного желчного свища, причем только у 8 свит сочетался с остаточным холедохолитиазом или стеновом БСД, у остальных свищ был травматического характера.
Второй по частоте причиной сужения протоков являются воспалительные изменения стенок. Воспаление может быть вызвано конкрементом или дренаж::'.'!! трубкой, а также пролежнем от камня или 1 рубки. После удаления трубки, если произошел надрыв стсн-ки протока, также начинается процесс рубцевании.
При обследовании у 16 больных мы обнаружили стриктуру гепатикохоледоха после оставления в просвете дренажей, как одноствольных, в том числе и -потерянных», так и Т-образных, у 6 больных стриктура возникла в результате пролежня от камня.
Причиной сужения может явиться вторичное вовлечение протоков в процесс в связи с язвенной болезнью. Перихоледохеальным лимфаденитом или другими воспалительными явлениями в гепатопанкреатодуодена.-ь-ной области. Перихоледохеальный лимфаденит как.причина сдавления желчных протоков, по данным П. Н. Напалкова и соавт. (1957), И. М. Тальмана (1963), Д. В. Усова (1984), А. А. Анапой (196&1. Встречается нечасто. Так, В. М. Лукьянов (1985| обнаружил, что единственной причиной механической желтухи у больных с острым холециститом в 9.3: случаев была острая гиперплазия перихоледохеальных лимфоузлов, а у 21,6% больных неудовлетворительные результаты хирургического лечения заболеваний желчевыводящих Путей были связаны С рецнд11в11рую111;:М
панкреатитом, сопровождающимся лимфаденитом рет-ропанкреатнческих лимфатических узлов. Следовательно, вероятнее всего в таких случаях надо более тщательно искать основную причину заболевания.
Причиной стриктуры желчных протоков может быть первичный склерозпрующнй холангит. Заболевание получило также название болезни Дельбе, по имени автора Р. Ое1Ье1, впервые сообщившего об этом в 1924 г.
Позднее появились единичные работы с более подробным описанием заболевания под названием первичный склерозирующий холедохит, облитерирующий склерози-рующий холангит, фиброзный холангит, первичная незлокачественная стриктура общего желчного протока. Причина этого заболевания до настоящего времени не выяснена.
Заболевание чаще встречается у мужчин Первые клинические признаки в виде желтухи, кожного зуда и лихорадки появляются в возрасте 20—40 лет, у 25— 75% больных болезнь Дельбе сочетается с язвенным колитом Имеются данные, позволяющие отвести значительную роль в развитии патологического процесса иммунологическим факторам Морфологическая картина сводится к перипортальной реакции тканей с лимфо-идной инфильтрацией плазматическими клетками и макрофагами, перидуктальному фиброзу с утолщением стенок протоков и сужением просвета Однако в ряде случаев при гистологическом изучении протоков изменений может и не быть [Сатегеп Л. Ь е\. а1, 1983, ХУеюзпег К Н. е^ а1, 1985]
Воспалительный процесс может носить диффузный или сегментарный характер. Последний нередко является причиной диагностической ошибки вследствие сходной картины с опухолевым поражением протока.
Мы наблюдали 6 больных с первичным склерози-рующим холангитом, которые были переведены из дру гих лечебных учреждений после операции — ревизии желчных протоков
В клинической картине стриктуры гепатикохоледоха доминируют симптомы нарушения желчетока.
При наружном желчном свище желчь частично или вся поступает наружу. Наиболее информативной для установления характера процесса является фистуло графия, которая позволяет выявить причину нарушения желчетока при травме, оставленном камне или стенозе БСД
Лишь в случае рубцевания свища фистулография может быть не информативной Частичная или полная облитерация гепатикохоледоха сопровождается лихорадкой, нарастающей желтухой, болями в правом подреберье.
В постановке диагноза ведущая роль принадлежит непосредственному контрастированию желчных протоков либо путем ретроградной панкреатохолангиографии, когда заполняется лишь дистальный отдел прото ка, либо п}тем чрескожной чреспеченочной холангно графии, когда контрастное вещество, заполняя вн\три печеночные желчные протоки, останавливается над препятствием При неполной стриктуре контрастное вещество узкой струёй поступает в дистальный отдел протока с последующей эвакуацией в двенадцатиперстную кишку.
Стриктура гепатикохоледоха была выявлена \ 223 больных из 700, поступивших после операций на желчных протоках, что составило 31,85%, } 198 (89 ^) она была следствием травматического повреждения протоков
Профилактикой этого тяжелого последствия операций на желчных протоках является прежде всего плановая санация больных желчнокаменной болезнью, выполнение основных правил техники при проведении операции на желчных путях, щадящие манипуляции на органах гепатопанкреатодуоденальной области