ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И БОЛЬШОГО СОСОЧКА ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Камни желчных протоков
Холедохолитиаз является одной из главных причин рецидива заболевания после операций на желчевыделительной системе. По данным различных авторов, он составляет 2—65,1% Столь широкий диапазон колебаний связан со многими причинами разными диагностическими возможностями, концентрацией больных в профильных лечебных учреждениях, разными сроками наблюдений за оперированными больными и др. Подавляющее большинство камней желчных протоков — это камни, не удаленные во время первой операции В М Ситенко и А И Нечай (1972), В Н Климов и соавт. (1982), В В Виноградов и соавт (1985), А. А. АпапоП (1979), М А Тигипеп и соавт (1984) и др. считают, что процент оставленных камней не превышает 4—18%
К настоящему времени патогенез камнеобразования изучен еще недостаточно Основными причинами, вызывающими образование камней, по мнению большинства исследователей, являются изменение состава желчи, воспаление желчевыводящих путей и застой желчи. Основным местом образования камней является желчный пузырь. Камни желчных протоков в 97% случаев имеют вторичное происхождение, мигрируя из желчного пузыря. Идентичность камней внутри- и внепеченочных желчных протоков и пузыря у подавляющего большинства больных была доказана путем изучения химических элементов, кристаллического строения, формы камней.
Выяснение вопроса, является рецидив истинным или ложным, важно по двум причинам- 1) в связи с проблемой профилактики камнеобразования; 2) для ретроспективного анализа причины оставления камней во время первой операции и предупреждения последующего оставления камней у других больных
Резидуальные камни построены так же, как и камни желчного пузыря — обычно плотные с радиарным строением на распиле В отличие от резидуальных вновь образованные камни часто рыхлые, легко крошатся, имеют вид замазки или рыхлого слепка протока.
Многолетний светлый промежуток между первой операцией и рецидивом вряд ли можно считать одним из признаков истинного холедохолитиаза. 3. А. Цхакая (1970) при исследовании камней, удаленных из желчных протоков через 14 лет после холецистэкто-мии, обнаружил, что камни после снятия наслоений пигмента, извести и солей, оказались пузырного происхождения как по строению, так и по форме.
В клинической картине холедохолитиаза после ранее произведенной операции наиболее постоянным признаком является приступообразная боль, нередко приступы болей сопровождаются желтухой и лихорадкой Однако камень протока, не обтурирующий полностью БСД или просвет гепатикохоледоха, может не сопровождаться желтухой, или желтуха протекает скрытно в виде кратковременного потемнения мочи—билирубинурии после очередного приступа болей.
Первые признаки остаточного литиаза могут появиться вскоре после холецистэктомии, особенно когда в протоках оставлены мелкие конкременты, часто вклинивающиеся в БСД, и вновь приоткрывающие его просвет при расширении протока, переполненного застой ной желчью. Для более крупных камней характерны тупые боли в правом подреберье, желудочно-кишечный дискомфорт, что заставляет обращаться больных к врачу в более поздние сроки. Причины оставления камней в желчных протоках, т. е ложного рецидива холедохолитиаза, кроются в недооценке клинической картины заболевания, ошибочной интерпретации данных дооперационных и особенно операционных методов исследования, в основном холангиограмм.
Указания на перенесенную желтуху, даже скрытую, а также расширение общего желчного протока при рентгенологическом обследовании больного должны насторожить хирурга и нацелить на тщательную ревизию желчных протоков при проведении первичной операции на желчных путях. Стремление ограничить операционное исследование желчных протоков визуальным и пальпаторным контролем является ошибкой, поскольку это ненадежные способы уточнения диагноза Большое диагностическое значение имеет определение ширины, диаметра общего желчного протока О С Шкроб и соавт (1977), О Б Милонов и соавт (1981), указывают, что при ширине гепатикохоледоха 11 мм камни в протоках обнаруживаются у3,5—17% больных.
Наиболее ценным диагностическим методом выявления камней желчных протоков является операционная холангиография и, особенно, рентгенотелевизионная холангиоскопия.
Некачественные рентгенограммы заставляют производить повторные исследования и применять дополнительные диагностические методы. На качество рентгенограмм влияют следующие факторы: концентрация раствора контрастного вещества, введение его в неподогретом виде, что приводит к спазму сфинктера Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы), попадание в протоки пузырьков воздуха, неполное заполнение контрастным веществом гепатикохоледоха, подтекание контрастного вещества наружу.
Иногда интерпретация рентгенограмм затруднена в связи с тем, что в расширенном желчном протоке мелкие конкременты «утопают» в контрастном вещест ве и не дают тени на рентгенограммах При проведении нескольких снимков и сдавлении протока, когда часть контрастного вещества эвакуируется в двенадцатиперстную кишку, достоверность выявления камней увеличивается В И Овчинников и соавт. в 1978 г предложили для компрессии протока во время рентгенологического исследования применять рентгенонегативную пластмассовую лопатку.
Внедрение указанных дополнительных методов исследования позволяет в ряде случаев чаше выявлять конкременты, не диагностированные при использовании обычных методов исследования.
Таким образом, камни, оставленные в протоках при первой операции, встречаются чаще, чем вновь образованные. Они вызывают нарушение пассажа желчи и поддерживают воспаление в желчных протоках. а также в протоке поджелудочной железы, поддерживают наружный желчный свищ В связи с этим профилактика оставления камней в протоках при проведении первичной холецистэктомии является основной задачей хирурга.
Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий по снижению литогенности желчи Динамическое изучение сдвигов физико-химических свойств желчи позволяет раньше выявлять больных с высоким риском повторного камнеобразова-ния и проводить мероприятия по снижению литогенно-сти желчи лечебное питание и физкультура, диета растительного характера с ограничением белков и жиров животного происхождения, использование желчегонных средств, а также некоторых препаратов К последним относятся хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая Кислоты, позволяющие сохранить нормальное насыше-ние желчи холестерином за счет снижения абсорбции пищевого холестерина в кишечник, а также лиобнл и сходные с ним розанол и липрохол [Манс\ров Х \. Мансурова Ф. X, 1984; Вайнтейн С. Г. и др," 1985, Ха-патько Т. С, Шевченко А В, 1985].
Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки
Вовлечение БСД в патологический процесс при проведении первичных операций на желчных путях встречается в 6,2—25% случаев, а при проведении повторных вмешательств возрастает до 11,2—84% [Си-тенко В М, Нечай А. И, 1972, Краковский А И, Попов А. Ф, 1985; АпапоП А. А, 1973; 5сп\уатЬег§ег ^ е[ а1, 1979, Опте! К К, КгаГ1 Е, 1980; Непгу М Ь, Сагеу Ь. С, 1983] Такой размах частоты стеноза БСД, приводимый разными авторами, связан не только с трудностями диагностики, отсутствием специфической клинической симптоматики, специфических морфологических данных, но и с тем, что сужение БСД обычно сочетается с другими изменениями со стороны желче-выводящих протоков и поджелудочной железы Помимо этого, целенаправленное систематическое исследование БСД приводит и к более частому выявлению его заболеваний, особенно если авторы склонны придавать патологическим изменениям БСД доминирующее значение.
Первое сообщение о стенозе БСД появилось в 1884 г, когда С. Ьап^епЬисЬ для извлечения вклиненного в БСД камня вынужден был рассечь сосочек в связи с его рубцовым стенозом.
В 1926 г ^ Ое1 Уа11е и К Оопоуап сообщили о «склероретрактильном оддите» как причине механической желтухи у больной при отсутствии камней в желчном пузыре. Заболевание получило название первичного стеноза БСД или болезнь Дель Балле — Донована.
Первичный стеноз БСД рассматривается как самостоятельное заболевание с нарушением проходимости сосочка При первичном стенозе БСД желчный пузырь может не иметь признаков воспаления и не содержать камней Последние могут отсутствовать и в протоках Поджелудочная железа вовлекается в процесс вторично, однако, как правило, только тогда, когда имеются предпосылки для этого—общая ампула БСД с впадающими в нее общим желчным и панкреатическим протоками.
Первичный стеноз БСД встречается в 0,17—13% случаев всех операций на желчных путях [Волко ва Н В, 1970, Ситенко В М, Нечай А И, 1972; Пет ровский Б В и др, 1980, АпапоП А А, 1968] Судит!
о первичном стенозе БСД при проведении повторной операции на желчных путях не всегда представляется возможным, так как морфологические данные неспеци-фичны. Лишь указания на отсутствие камней в желчном пузыре и протоках во время первой операции и обнаруженное изолированное сужение БСД при повторной операции могут быть косвенными признаками первичного стеноза БСД, не устраненного ранее.
Морфологическое строение БСД подвергается изменениям не только в результате патологических процессов, но и в разных возрастных группах. По данным А. И. Нечай и соавт (1964), А. В. Бельского и Э. В. Шрайбмана (1967), Н,1. РосЪсЬ и соавт. (1964), Л. Асоз1а и соавт. (1970), Е. Кап1ог (1974), \ лиц старше 40 лет нередко наступает кистозное перерождение слизистой оболочки, аденоматозные разрастания, начинает избыточно развиваться соединительная ткань В связи с этим изменения БСД на разных дтапах воспалительного процесса и в разных возрастных группах полиморфны и не имеют отчетливой морфологической основы. Исходя из этого, морфологическая характеристика стеноза БСД не имеет достаточной диагностической ценности.
Этиология первичного стеноза БСД не совсем ясна. По-видимому, имеют место пороки развития желчно-панкреатической системы [Ь1сп1тап 5., 1953, Апа-по«А А, 1965]
Вторичный стеноз БСД развивается в результате патологических изменений в других отделах желчевы-делительной системы, травматических повреждений при прохождении камней или расположении их в амп\ле Отек БСД может быть преходящим на высоте острого воспалительного процесса, например при приступе острого холецистита При длительном воздействии и трав матизации БСД развиваются органические изменения, приводящие к его сужению.
Принципиально и первичный, и вторичный стеноз БСД различаются как по этиологии, так и по патогенезу, однако подход к их лечению одинаков, т е и в том, и в другом случае необходимо адекватное восстановление пассажа желчи и секрета поджелудочной железы.
Клиническая картина указанного заболевания не специфична и сводится к синдрому нарушения оттока желчи боли, желтуха, которая встречается \ 50% больных, лихорадка П Н. Напалков и соавт. (1980) отмечают, что кожный зуд и боли в области сердца иррадиирующего характера, которые рассматри вают как стенокардию, могут навести на мысль о стенозе БСД Нередко этот симптомокомплекс сочетается с картиной панкреатита
Мы располагаем опытом лечения 62 больных со стенозом БСД после
ранее выполненных операций на желчных путях Только у одного больного был выявлен первичный стеноз сосочка, у 30 стеноз БСД не сочетался с какими либо другими заболеваниями и осложнениями У остальных 32 ботьиых стеноз БСД сочетался с другими измене киями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и серьезными осложнениями
У половины больных с неосложненной формой забо левания имелись желтуха и приступообразные боли в правом подреберье и эпигастральной области Лихо радка носича стертый характер, скоропреходящая амилазурия была выражена у '/з больных Рентгеноло гические данные в предоперационном периоде свидетельствовали о затрудненном поступлении желчи в две надцатиперсчную кишку, гепатикохоледох в течение длительного времени оставался широким Более ценные сведения были получены при дуодепоскопии При осмотре БСД, как правило, имел точечное выходное отверстие с рубцово измененной слизистой оболочкой и скудным поступлением желчи Прямое контрастиро-вание желчных протоков путем капюляции сосочка под контролем электронно оптического преобразователя уже до операции может подтвердить диагноз стеноза БСД, для которого характерны расширение общего желчного протока, сужение его терминального отдела с длительной задержкой контрастного вещества в протоке и замедленным сбросом его в двенадцатиперстною кишку (рис 2) К сожалению, указанное исследование может быть выполнено не всегда, так как при стенозе БСД канюляция его затруднена
В связи с этим операционная диагностика является самым надежным методом установления сужения БСД Однако интерпретация операционных находок требует определенного опыта Само по себе расширение гепатп кохоледоха, обнаруженное во время операции, свиде тельствует только о нарушении пассажа желчи Опера ционная рентгеноманометрия может помочь в \ становлении диагноза лишь по косвенным признакам высо кие цифры внутрипротокового давления, расширение протока с характерной формой его термина тьного отдела в виде писчего пера, мениска, обращенного вниз Кинезиметрия и кинезиграфия удлиняют время проведения операции, аппаратура для проведения оти\ исследований громоздка, а расшифровка графиков сложна Однако и этот метод исследования позвотяет пол\ чить ориентировочные данные, свидетельствующие она рушении пассажа желчи Наиболее надежным методом диагностики стеноза БСД является дебнтометрия По количеству жидкости, прошедшей через БСД. под определенным давлением за определенный промежуток времени рассчитывают величину отверстия БСД Од^а ко этот метод также имеет недостатки уменьшение количества жидкости, прошедшей через БСД в едннцц\ времени, может быть не только при его стенозе, но и при холедохолитиазе, сдавлении протока увеличенной поджелудочной железой, лимфатическими узлами, прикрывающими сосочек полипом или опухолью Эти изменения должны быть отвергнуты с помощью операционной холангиографии, эндоскопии и других методов
Одним из признаков сужения БСД многие авторы считают невозможность проведения через него зонда с диаметром головки менее 3 мм или тр\дности при проведении зонда Однако нередко трудности при зон дировании БСД связаны с анатомическими особенное тями протока, когда простедить его ход не представля ется возможным и зонд может попасть в дивертик\ то подобные расширения или карманы Часто тр\дно определить, прошел ли зонд через БСД в двенадцатиперстную кишку, т е головка зонда, прощупываемая через стенку кишки, может определяться вследствие
выпячивания его через заднюю ее стенку и создавать ложное представление о прохождении зонда в просвет кишки.
Помимо этого, зондирование БСД почти всегда сопряжено с надрывом слизистой оболочки сосочка, а нередко подслизистого слоя (подслизистая основа) и мышечной оболочки. В этом мы убедились проведя исследования на 30 трупах умерших от других заболеваний. Во всех случаях введение 3-миллиметрового зонда вызывало надрыв слизистой оболочки БСД. Конечно, эти данные нельзя полностью переносить на больного, у которого сохранена эластичность тканей, однако они указывают на то, что надрыв слизистой оболочки БСД при его зондировании происходит значительно чаще, чем мы это предполагали. Трудно рассчитать силу, необходимую для проведения зонда, поэтому нередко мы воспринимаем прохождение зонда свободным, когда в действительности он проходит через сосочек, травмируя его Эти исследования не дают нам право высказаться о большой диагностической ценности зондирования в диагностике стеноза БСД. Отсутствие уверенности в хорошей проходимости БСД является показанием к проведению диагностической ду-оденотомии для непосредственного осмотра БСД со стороны слизистой оболочки кишки.
Гаким образом, диагностика стеноза БСД трудна, требует всестороннего применения имеющихся в арсенале диагностических средств и только правильная интерпретация полученных данных позволяет выбрать наиболее оптимальный вариант коррекции желчетока, что имеет существенное значение для прогноза дальнейшей жизни больного \У Незз (1965), в 37,5% случаев связывал причину так называемого постхолецист-эктомического синдрома с неустраненным стенозом БСД, В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1972)—в 11,2%, А. И. Краковский и А. Ф. Попов (1985)—в 15—29%. К. §сЬ\уатЬег^ег и соавт. (1979) среди больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромом в 2,3% случаев выявил стеноз БСД и в 3,1% рестеноз после ранее произведенной операции его рассечения. К. К П111:е11 и соавт. (1980) отмечают, что вовлечение БСД в воспалительный процесс при повторных операциях возрастает в 3 раза по сравнению с первичными операциями, что соответственно увеличивает число операций на БСД с 17,4% при первичных вмешательствах до 68,3% при выполнении повторных операций на желчных путях
Мы диагностировали стеноз БСД у 62 из 700 больных, поступивших с так называемым постхолецистэктомическим синдромом, т. е., по нашим данным, он встретился у 8,8% больных.
Опыт обследования и лечения таких больных позволяет утверждать, что стеноз БСД явился результатом неполноценной ревизии желчных протоков во время первой операции, а в послеоперационном периоде происходило дальнейшее усугубление патологического процесса, что и послужило поводом для проведения повторной операции на желчных путях.