Желчеотводящие анастомозы в результате репаративных процессов имеют тенденцию к сужению Сроки, в течение которых полностью формируется анастомоз, зависят от состояния сопоставляемых тканей, техники наложения соустья и условий, в которых происходит процесс образования рубца Авторы, изучавшие процесс формирования желчеотводящего анастомоза, приводят различные сроки окончательного образования со\стья— от 3 мес до 2 лет [Шубин Б. М и др, 1972, Вишневский А А и др, 1972, ^аПегз \У, 1959, \Уа\ I \\. е1 а1., 1972]
Столь широкий диапазон мнений связан с тем, что факторы, влияющие на репаративные процессы, много образны В связи с этим «чистый эксперимент при со здании желчеотводящего соустья на неизмененных тьа-нях качественно отличается от клинических наблюдении.
Наложение анастомоза в условиях воспалительной инфильтрации тканей или после их значительной трав матизации и надрывов в результате инструментального исследования, а также применение грубого шовного материала неизбежно ведут к отеку и последующем) формированию грубых рубцов, суживающих просвет соустья Нарушение трофики происходит и при натяжении сопосгавляемых гкансй, что также ведет к прорезыванию швов, о1еку, формированию «микроабсцессов» и последующему грубому рубцеванию Степень сужения еще более возрасгае! при наложении заведомо узких анастомозов 13 связи с этим при наложении жепчеотво 1,яшего анасюмо^а необходимо создание широкого со\с1ья ие менее 2,5—3 см, свободного от на-[яжепия тканей с применением юнкого прочного рас сасывающегося шовного маюриата Формирование анас-юмо^а в уповнях инфилырированных или рубцо-во измененных жаией является предпосылкой для его р}бцового сморшиваиия
Неблагопршпным (рактором, удлиняющим сроки воспатенпя, инфилырацнн, а стетоваюльно, и оконча юльиого формирования анастомоза, является постоянный заброс кишечного содержимого через анастомоз Особенно это важно при наложении высоких анастомо-юв в воротах печени, когда замыкательпая функция фнзио-югнческих сфинкгеров жетчных протоков пол-нос гью 01с\1С1вует Вог почему в таких случаях целесообразнее нспотьзовагь д 1я анасчомоза выключенный сегмет тонкой кишки, а не двенадцатиперстную кнш к\, постоянно содержащую пищевые массы. При этом, чем дшннее выключенный сегмет кишки, тем меньше тавление в анастомозе и меньше опасность заброса в анастомоз кишечных масс.
Бо1ьшое значение в развитии рубцовых сужений наложенных сотни имее! посюянный контакт анастомо?а с желчью, которая тормозит трансформацию фибро бтастов и задерживае! созревание соединительной тка ни В связи с этим в хирургии желчных пу тей особенно важно стон! вопрос о необходимости скрупулезного сопос1авлення слизистой оболочки желчных протоков
СО С1Н311СТОИ 000 ТОЧКОЙ КИШКИ
При обслетовании 77 больных со стриктурой жечче 01водящего анастомоза бы ю выяснено, что только у 18 из них анастомоз бьп на южен по поводу множес1вен ною хо 1едо\отн таза и(1пи) сюноза БСД, у ос1аль 11ы\ бочьных анас-юмоз был выпочнен для восстановле пня жещегока при травмагическом пов|)ежденнн про токов У 12 и { них бы I Нс) южен 1епа шкотуотеноана сюмоз с явными юхническими 1рут,1кк1ями, иа1яже нием жанеи и кишки, и проюка, а у 8 ботьн1>1Х и с использованием инфн 1Ь1|)ирова1111ых 1канеи, 1ак как
операция была выполнена по поводу деструктивных форм холецистита. При подробном анализе выяснено, что у 7 больных был наложен заведомо узкий анастомоз, желтуха появилась в течение первого месяца после операции. У 5 больных анастомоз был сформирован на дренаже типа Фелькера, который отошел через 3 нед—Г/2 мес, после чего у больных появились первые признаки холангита. У 23 больных предпринимались неоднократные попытки восстановить пассаж желчи по рубцово-измененному желчному протоку в нескольких лечебных учреждениях. У 4 больных, несмотря на создание широких желчеотводящих анастомозов, дважды снова наступал рестеноз анастомоза
Клинические проявления стриктуры желчеотводяще-го анастомоза во многом сходны с таковой при рубцевании гепатикохоледоха Однако следует отметить, что постепенная блокада для заведомо инфицированной желчи является причиной бурного течения холангита с потрясающими ознобами и высокой лихорадкой Лаже минимальное восстановление пассажа желчи в кишечник по мере уменьшения воспалительных изменении в области анастомоза приводит к некоторому улучшению состояния, снижению температуры и уменьшению желтухи. Рецидивирующие приступы холангита связаны с постоянной инфекцией в желчных протоках, которая при нарушении оттока желчи и перерастяже-нии холангиол приводит к образованию мнкроабсиес-сов, дистрофическим изменениям в печени с формированием цирроза. Это обусловливает полиморфность клинических проявлений у больных со стриктурой желчеотводящего анастомоза Из 77 больных, поступивших с рубцующимся билиодигестивным анастомозом, у 16 (20,7%) были явления абсцедирующего холангита, у 7 (9,09%)—абсцессы печени, у 24 (31,1%|— уже развившиеся цирротические изменения, у 8 больных (10,3%)—поддиафрагмальный, подпеченочный или внутрипеченочный абсцессы, т е в 71,4% случаев отмечались осложнения, с которыми больные поступили.
Диагностика стриктуры желчеотводящего анастомоза складывается из своеобразной клинической картины рецидивирующего холангита и данных рентгенологического исследования Отсутствие газа в желчных протоках является одним из признаков нарушения пассажа желчи в кишечник. Если ранее был выполнен холедо-ходуоденоанастомоз, то при фибродуоденоскопии ана стомоз или облитерирован или резко сужен и желчь из него не поступает. При рентгеноскопии желудка барий или не поступает через анастомоз, или выполняет расширенные желчные протоки и не эвакуируется в течение 2 ч и более. Методика непосредственного контра-стирования желчных протоков путем проведения чрес-кожной чреспеченочной холангиографии дает наиболее ценную информацию о характере наступивших изменений: полнота рубцевания, протяженность, наличие косвенных признаков абсцедирующего холангита в виде колбообразных расширений внутрипеченочных холанги-ол по периферии печени.
Опыт лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчеотводящих анастомозов позволяет утверждать, что профилактикой этого тяжелого заболевания является правильный выбор сегмента кишки для желчеот-ведения, наложение широких анастомозов, гарантированных от натяжения швов, и тщательное сопоставление слизистых оболочек кишки и протоков. Следует подчеркнуть, что незнание особенностей клинических проявлений рубцевания желчеотводящих анастомозов приводит к необоснованно длительному консервативному лечению больных, что удлиняет сроки операции, которая становится все более рискованной, а иногда и запоздалой.