Рецидив болей после так называемых органосохра-няющих операций, например, холецистостомии, связан с тем, что причина заболевания не устранена. В равной мере это относится и к тем случаям, когда оставлена часть желчного пузыря или избыточная культя пузырного протока, особенно если последние содержат патологические включения в виде камней или замазки.
Вопрос рецидива болей, связанный с оставлением избыточной культи пузырного протока, достаточно широко освещен в медицинской литературе. Большой клинический опыт и патологоанатомические данные, накопленные к настоящему времени, позволили отметить, что не так уж редко после холецистэктомии остается избыточно длинная культя пузырного протока. Избыточно длинной культей пузырного протока, по мнению одних авторов, является культя, длина которой превышает 0,5 см [Тальман И. М, 1963; Петров Б. А.. 19501, по мнению других—от 1,0 до 2,0 см [Ситенко В. М., Нечай А. И., 1972]. Такие неоднородные мнения о длине оставленного пузырного протока, по-видимому, связаны с тем, что не только размеры культи определяют причину патологического процесса. К полному выделению пузырного протока призывали еще хирурги 30— 40-х годов, когда появились сообщения о невриномах культи М. \У. СотГог1 и \У. \Уа11ег5 (1931), Н. К. Огау и \У. 5. ЗЬагре (1944). Этими же соображениями диктовалась необходимость раздельной перевязки пузырной артерии и протока во избежание образования невоином в интрамуральных узлах пузырного протока. Последующие работы по изучению клинических и морфологических данных заставили с осторожностью относиться к утверждению, что избыточная культя пузырного протока может быть основной причиной рецидива болей после холецистэктомии. С внедрением в практику рентгенологического исследования желчных путей избыточную культю пузырного протока стали обнаруживать чаще, однако не все эти больные предъявляли какие-либо жалобы. То же относится и к находкам, обнаруженным на вскоытии у лиц, смерть которых наступила не от заболеваний желчных путей [Ситенко В. М., Нечай А. И., 1972: Коаковский А. И., Дунаев Ю. К„ 1978; Ма11е1-Сшу Р., Рего1(И Л„ 1950, и др.].
Действительно, длина пузырного протока, место и уровень его впадения в общий желчный проток настолько разнообразны, что иногда кажущееся их слияние не соответствует истинному. Стремление к полному выделению пузырного протока до места его впадения в общий желчный проток опасно в связи с возможностью повреждения гепатикохоледоха, пристеночной его перевязкой или частичным иссечением стенки вплоть до полного его пересечения. В связи с этим давать такие рекомендации небезопасно. К этому следует добавить также, что выявление большой культи пузырного протока еще не свидетельствует о том, что именно она является причиной рецидива болей. Морфологические изменения в культе пузырного протока: невриномы [Гришкевич Э. В., 1965; Краковский А. И., Дунаев Ю. К., 1978; Ма11е1-аиу Р. е[ а\, 1962; Вос1уа11 В., 1973), склеротический цистит [Эсперов Б. И., Савченко Ю. П., 1980; АпапоП А. А., 1973], воспалительные изменения в железах протоков [5\'аЬ 3. е1 а1., 1979], фиброзное перерождение [Ко1е \У., Мй11ег V., 1979]— наблюдаются более чем у половины больных и не дают возможности сделать определенного заключения. Неубедительные морфологические данные и частое отсутствие совпадения клинической картины с операционными находками заставляют искать причину рецидива болей не столько в оставлении избыточно длинной культи пузырного протока, сколько в нарушениях самого гепатикохоледоха.
Клинической картины, характерной для «болезни культи» пузырного протока нет. Обычно она смазана и не имеет строгой очерченности: чаще всего возникают приступы болей в правом подреберье, иногда с лихорадкой, желтухой. Рентгенологически при внутривенной холангиографии удается обнаружить избыточную культю пузырного протока, а также получить представление о ширине гепатикохоледоха (рис. 3). Болевой синдром и признаки желчной гипертензии при обнаружении избыточной культи пузырного протока являются показанием к проведению повторной операции, цель которой не только в удалении избыточной культи пузырного протока, но и в полной ревизии гепатикохоледоха с устранением препятствия свободному току желчи в двенадцатиперстную кишку. Авторы, имеющие большой опыт в хирургии желчных путей, настойчиво рекомендуют у больных с так называемым постхолеци-стэктомическим синдромом при выявлении избыточной культи пузырного протока проводить тщательное обследование, так как в большей части случаев рецидив болей связан с синдромом желчной гипертензии, а следовательно, имеет место сочетание избыточной культи пузырного протока с другими причинами, ведущими к нарушению пассажа желчи (камни, стриктуры, сдав-ление) (рис. 4).
Нередко сама избыточная культя пузырного протока является вторичным следствием желчной гипертензии и механизм ее развития идентичен механизму расширения общего желчного протока. Причиной в обоих случаях является повышение давления в желчных путях.
Мы оперировали 9 больных с избыточной культей пузырного протока и резидуальным желчным пузырем. однако 6 из них имели другие сопутствующие изменения в виде камней общего желчного протока, стеноза БСД, стриктуры гепатикохоледоха.
Удаление оставленного ранее желчного пузыря или его остатков, а также избыточно длинной культи пузырного протока является обязательным, так как последние представляют не только субстрат для поддержания воспалительной реакции в гепатопанкреатодуо-денальной области, но и могут содержать камни или замазкообразные массы, гранулемы или другие источники воспалительного процесса.