ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
Методическое пособие для студентов
«Пульмонология»
Специальность 34.02.01. Сестринское дело
Владимир
2016 год
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«ВЛАДИМИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
| ОДОБРЕНО ЦМК терапии | Рецензия: методическое пособие составлено в соответствии с государственными требованиями к минимуму содержания и уровню подготовки выпускников для специальности 34.02.01. Сестринское дело Рецензент: Зайчикова Т.Б., зам. директора по учебной работе ГБПОУВО «Владимирский базовый медицинский колледж _____________________________ (подпись) |
Составили: Курятина О.Г., Опарина Т.М.
Владимир
Год
ОГЛАВЛЕНИЕ
Острый бронхит............................................................................................................................... 4
Хронический обструктивный бронхит...................................................................................... 5
Сп при бронхитах........................................................................................................................... 9
Бронхиальная астма (asthma в переводе с греческого – «тяжелое дыхание»)........... 11
Пневмония....................................................................................................................................... 18
Бронхопневмония......................................................................................................................... 19
Долевая /крупозная пневмония/............................................................................................... 19
Гнойные заболевания легких.................................................................................................... 22
1. Бронхоэктатическая болезнь................................................................................................ 22
2. Абсцесс легкого......................................................................................................................... 23
Гангрена легкого........................................................................................................................... 25
Плевриты......................................................................................................................................... 25
Рак легкого...................................................................................................................................... 28
Аллергические заболевания (аллергозы)............................................................................... 31
Туберкулез...................................................................................................................................... 35
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острый бронхит – это острое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов с усилением бронхиальной секреции.
Этиология:
Заболевание вызывают бактерии, вирусы. Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом (или его вызывает сапрофитная микрофлора верхних дыхательных путей, которая под воздействием ряда факторов может активизироваться и вызвать воспаление).
Предрасполагающие факторы:
перенесенный грипп, ОРЗ;
физические повреждающие факторы: вдыхание очень холодного и горячего воздуха;
химические повреждающие факторы: вдыхание паров сероводорода, аммиака, кислот, ацетона, хлора, формалина, окислов азота (проф. вредности);
переохлаждение;
курение;
очаговая инфекция носоглотки;
снижение иммунных сил организма;
аллергическая настроенность организма.
Клиника:
Общее недомогание, слабость, потливость, субфебрильная температура (на фоне гриппа – высокая), саднение, жжение за грудиной.
Кашель в начале заболевания сухой, надсадный, через 3-5 дней становится влажным, со слизисто-гнойной мокротой.
Одышка, затруднение дыхания;
Боли в груди и мышцах брюшного пресса при кашле.
Объективно:
При перкуссии звук ясный легочный.
При аускультации дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы.
Дополнительные методы:
ОАК: повышение лейкоцитов и СОЭ (при гриппе – лейкопения).
ОА мокроты: много лейкоцитов.
Рентген: норма или усиление легочного рисунка.
Течение:
Выздоровление через 7-14 дней (до 3 недель); затяжное течение может осложниться пневмонией.
Лечение:
Режим постельный или полупостельный до нормализации температуры.
Из диеты исключить горячее, холодное, соленое, острое. Обильное теплое щелочное питье, подогретое молоко, щелочные минеральные воды без газа для разжижения мокроты и дезинтоксикации.
При температуре выше 38,0*С – жаропонижающие: аспирин, парацетамол, бруфен.
Антибактериальная терапия при бактериальной этиологии или высоком риске осложнений: полусинтетические пенициллины, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины.
При непереносимости антибиотиков – сульфаниламиды: бисептол-480.
При сухом, надсадном кашле - противокашлевые препараты:
кодтерпин, терпинкод, коделак, синекод, тусупрекс, либексин, стоптуссин и др.
Отхаркивающие средства: амбробене, бромгексин, бронхосан, аскорил, лазолван (через небулайзер), АЦЦ 100(200,600), терпингидрат (таблетки от кашля), мукалтин, пектуссин, комбинированные препараты, содержащие эфедрин: бронхолитин, солутан и др.
Фитотерапия: мать и мачеха, подорожник, сосновые почки, багульник, березовые почки, грудной сбор (1, 2, 4) и др.
Отхаркивающие препараты не сочетать с противокашлевыми.
Бронхолитики: эуфиллин, теопек, теотард.
Поливитамины: витамин С до 1 гр/сутки.
Противовоспалительный препарат: эреспал 1 таб. х 3 раза в день.
Ингаляции, горчичники при нормализации температуры.
Профилактика:
Закаливание, отказ от курения, санация очагов хронической инфекции.
ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Эпидемиологические данные и состояние проблемы:
ХОБЛ в мире неуклонно прогрессирует, по данным Всемирного банка и ВОЗ, по ущербу, наносимому болезнями, ХОБЛ с 12 места в 1990г. к 2020г. переместится на 5 место, опередив все другие заболевания органов дыхания, в том числе и туберкулез легких. Коварство этой болезни заключается в том, что начинается она постепенно, незаметно для заболевающего, а явные признаки ХОБЛ воспринимаются заболевшим, как проявление болезни, в тех стадиях заболевания, когда даже самые мощные лекарственные средства не в состоянии приостановить неуклонное прогрессирование заболевания. ХОБЛ встречается у 5-7% населения старше 40 лет.
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся хроническим диффузным, неаллергическим воспалением бронхов, ведущим к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу, проявляющиеся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанным с поражением других органов и систем.
Этиология:
Обязательным условием возникновения ХОБЛ является длительное воздействие факторов риска (этиологических).
Факторы риска:
Внешние (экзогенные):
1) курение – главный фактор риска (в 80-90% случаев ХОБЛ). В том числе и «пассивное». У курильщиков быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения (скорость снижения ОФВ в 2-3 раза быстрее) и более высокие показатели смертности (в 30 раз выше). Необходимым условием для постановки диагноза ХОБЛ, по рекомендации ВОЗ является подсчет индекса курящего человека. ИКЧ = (количество выкуренных сигарет в день) х (на число месяцев в году). Если ИКЧ более 160 – курение у данного пациента представляет риск в отношении развития ХОБЛ. Если ИКЧ более 200 – пациент «злостный курильщик». Анамнез курения рекомендуется рассчитывать в единицах «пачки/лет». Количество «пачек/лет» = (количество выкуриваемых сигарет в день) х (число лет): 20. Если количество «пачек/лет» более 25, то больной может быть отнесен к разряду «злостный курильщик». Если показатель достигает значения 10 «пачек/лет», то пациент считается «безусловным курильщиком». В случае прекращения курения на срок 6 месяцев и более пациент считается «бывшим курильщиком».
2) профессиональные вредности: наиболее вредоносны – кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском: шахтеры, строители (связанные с цементом), металлурги (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.
3) неблагоприятная экология (загрязнение воздуха внутри и вне дома).
4) низкое социально-экономическое положение (образованность, интеллект, что в значительной мере позволяет личности осознавать известные факторы риска и иметь материальную и психологическую готовность избегать их вредоносного воздействия).
5) аденовирусная инфекция.
Внутренние (эндогенные):
дефицит альфа 1 – антитрипсина (нарушается каркас легкого).
генетическая предрасположенность (недостаточно изучена, но известно, что около 1/3 людей могут заболеть ХОБЛ под воздействием внешних факторов).
аномалии развития легких.
низкий вес при рождении.
Патогенез:
ХОБ – характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей. Бронхиальная обструкция – это нарушение нарушение бронхиальной проходимости, которая складывается из двух компонентов:
Обратимый: спазм гладкой мускулатуры, воспалительный отек слизистой мелких бронхов и бронхиол, гиперсекреции слизи.
Необратимый: перибронхиальный фиброз и эмфизема.
Эмфизема – это поражение легочной ткани, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств вследствие разрушения межальвеолярных перегородок.
Фиброз – это разрастание соединительной ткани.
Классификация:
| Степень тяжести | Основные клинические признаки | Функциональные показатели |
| 1 стадия, легкая степень | - непостоянный кашель; - одышка при интенсивной физической нагрузке или отсутствует; - нет аускультативных признаков; - незначительное воздействие на качество жизни; - нуждаются в редких наблюдениях терапевта, консультациях пульмонолога. | ОФВ 1 = 70-80%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин |
| 2 стадия, средняя степень | - постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам; - скудная мокрота; - одышка при умеренной физической нагрузке; - рассеянные хрипы, эпизоды дистанционных хрипов; - значительно снижено качество жизни; - частые посещения пульмонолога. | ОФВ 1 = 69-50%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин, ЭКГ - перегрузка правых отделов. |
| 3 стадия, тяжелая степень | - постоянный кашель; - одышка в покое; - цианоз; - участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; - правожелудочковая недостаточность; - качество жизни резко снижено; - наблюдение пульмонолога. | ОФВ 1 менее 50%, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных величин, ЭКГ – признаки легочного сердца, эритроцитоз. |
Фаза течения заболевания:
- обострение;
- ремиссия.
Клиника:
Зависит от стадии заболевания и фазы течения:
- кашель сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты (до 60 мл/сутки). Психология «курильшика» ведет к длительному игнорированию данного симптома.
- одышка (возникает в среднем на 10 лет позднее кашля). Сначала беспокоит при значительной нагрузке, затем прогрессирует.
- свистящее дыхание.
Симптомы ХОБЛ наиболее выражены по утрам, после откашливания одышка уменьшается.
Одышка определяет степень дыхательной недостаточности.
ДН – это состояние, когда дыхательная система не обеспечивает нормальное газовое состояние крови.
ДН I – одышка при значительной физической нагрузке.
ДН II – одышка при обычной физической нагрузке.
ДН III – одышка в покое.
При обострении: нарастание одышки, усиление кашля, мокрота становится гнойной, ее количество увеличивается, чувство заложенности в грудной клетке, слабость, недомогание, субфебрильная температура.
Объективно:
- цианоз;
- ограничение физической активности;
- на поздних стадиях потеря веса;
- одышка;
- участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания;
- ограничение экскурсии грудной клетки;
- перкуторно: коробочный звук;
- аускультативно: дыхание ослабленное, сухие свистящие хрипы при единичном вдохе и форсированном выдохе.
Течение заболевания: Важный признак ХОБ – это неуклонное прогрессирование болезни.
При тяжелом течении развивается рефрактерность к бронходилататорам (признак утраты обратимого компонента бронхиальной обструкции и прогрессирования эмфиземы легких). По мере прогрессирования промежутки между обострениями становятся короче. Неблагоприятный признак уменьшение ОФВ 1 более, чем на 50мл в год (в норме с возрастом ОФВ 1 снижается на 20мл в год, за 50 лет – 1 литр). Если ОФВ 1 падает ниже 2 литров – возникают симптомы болезни, если 1 литр – серьезное ограничение физической активности.
При длительном течении ХОБЛ формируется хроническое легочное сердце – это патологическое состояние, которое характеризуется гипертрофией правых отделов сердца, возникающей в результате повышения давления в малом круге кровообращения.
ХЛС: - компенсированное;
- декомпенсированное.
При декомпенсации: боли в сердце, тахикардия, тяжесть в правом подреберье, набухание шейных вен, отеки ног, увеличение печени, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум над трехстворчатым клапаном.
Дополнительные методы:
ФВД: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50, 25% (МСВ 75-25) ЖЕЛ. ОФВ 1 (ниже 80% - критерий хронической обструкции). Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при повторных исследованиях 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Пробы с ингаляционными бронходилататорами (определяют обратимость обструкции). Во избежание искажения результата: отменить бета 2 – агонисты короткого действия за 6 часов, длительного действия за 12 часов, пролонгированные теофиллины за 24 часа до начала теста. Используют бета 2 – агонисты: беротек, сальбутамол. Измеряют ответ через 15 мин. или атровент, измеряют ответ через 30-45 мин. Прирост ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей расценивают как обратимую обструкцию (не характерно для ХОБЛ).
Рентген в прямой и боковой проекциях: - увеличение прозрачности легочной ткани;
- низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности;
- высокая плотность стенок бронхов.
4. Анализ мокроты общий, на бак. посев (чаще гемофильная палочка,
пневмококк).
ОАК: повышение лейкоцитов и нейтрофилов, сдвиг влево, повыше ние СОЭ, повышение эритроцитов, гемоглобина, снижение СОЭ (в III ст.), повышенная вязкость крови.
6. Иммунологическое исследование крови (выявление иммунодефицита).
7. Компьютерная томография (по показаниям).
8. ЭКГ – гипертрофия правых отделов сердца.
9. Бронхоскопия.
10. Исследование качества жизни – интегральный показатель, опреде-
ляющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность вы
полнения привычных для больного функций, связанных с его соци
ально-экономическим положением (на работе и в быту). Для опре
деления применяются специальные анкеты (анкета госпиталя Св.
Георгия).
11. Исследование газового состава крови.
Лечение:
Цель лечения – снижение темпов прогрессирования диффузно-воспалительного повреждения бронхов.
Отказ от курения:
- одномоментное прекращение дает больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.
- создать мотивацию отказа от курения.
- психотерапевтическая помощь.
- использование жевательной резинки, накожных аппликаторов содержащих никотин.
- иглорефлексотерапия.
Контроль: определение окиси углерода в выдыхаемом воздухе, карбоксигемоглобина в крови, котинина в моче.
Профориентация.
Обучение пациентов (активное участие пациента – главное условие эффективного лечения).
Бронхолитическая терапия:
1/ антихолинергические препараты: атровент, травентол (ингалятор), спирива (капсулы с порошком для ингаляций), комбинированный препарат: беродуал (беротек + атровент). Рекомендуемая дозировка 2-4 ингаляции 3-4 раза в день.
2/ бета 2 – агонисты короткого действия: беротек, сальбутамол по требованию. Бета 2 – агонисты пролонгированного действия: сальметерол (серевент), формотерол (оксис). Их можно вводить через небулайзер – ингалятор, создающий аэрозоль лекарственного средства, проникающий в самые дистальные отделы бронхов.
3/ группа теофиллина (метилксантины): эуфиллин (теофиллин, аминофиллин) 2,4% - 10,0 в/в на физ. растворе, таблетки, свечи, микстуры. Действие 8 часов. Вводят, если больной не получает пролонгированные препараты: теопэк, теотард, теолонг – 1 таблетка х 2 раза в день (действие 12 часов).
4/ мукорегуляторные средства: лазолван, амброксол, АЦЦ и др.
5/ антибактериальная терапия при обострении: полусинтетические пенициллины (амоксициллин), защищенные пенициллины (амоксиклав), макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины II, III поколений. Курс 5-7-10 дней.
6/ глюкокортикостероиды: преднизолон 30 мг/сутки, ингаляционные ГКС, через небулайзер – суспензия будесонида.
7/ оксигенотерапия
8/ противовоспалительная терапия: эреспал (по 80 мг х 2-3 раза в сутки) в течении 2 недель при обострении, или в качестве базисной терапии (6 месяцев).
9/ антикоагулянты: гепарин – для улучшения микроциркуляции
10/ мочегонные: верошпирон, альдактон при периферических отеках.
11/ при отсутствии эффекта от лечения вспомогательная ИВЛ (при нарастании Ра СО2).
12/ для профилактики обострений инфекций (если они чаще 3 раз в год) курсовое лечение вакцинами: бронхомунал, рибомунил, рузам, бронховаксом.
13/ в период ремиссии – физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.
За рубежом – операция по уменьшению объема легких (резекция плохо вентилируемых участков, в результате чего улучшается газообмен в функционально сокращенных участках).
Диспансерное наблюдение:
У терапевта или пульмонолога в зависимости от степени тяжести. Подбор индивидуальной программы реабилитации.
СП ПРИ БРОНХИТАХ.
Проблемы пациента:
Настоящие: Синдром дыхательной недостаточности (одышка), кашель сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, лихорадка, синдром интосикации.
Потенциальные: хроническое легочное сердце, прогрессирование дыхательной недостаточности, сердечная недостаточность.
Приоритетные проблемы: синдром дыхательной недостаточности, кашель с отделением слизисто-гнойной мокротой.
Краткосрочные цели: на фоне проводимой терапии к моменту выписки одышка и кашель будут беспокоить меньше, мокрота станет слизистой.
Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению.
| План | Мотивация |
| 1. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры. | Для облегчения состояния. |
| 2. Придать удобное положение в постели. | Для уменьшения кашля и одышки. |
| 3. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное. | С целью повышения иммунитета. |
| 4. Обильное витаминизированное питье. | С целью дезинтоксикации. |
| 5. Теплое щелочное питье. | Для улучшения отхождения мокроты. |
| 6.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, бронхоскопии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
| 7. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, бронхолитики, муколитики, ГКС, витаминотерапия. | С целью стабилизации состояния. |
| 8. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером. | Для эффективного лечения. |
| 9. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц. | Для профилактики ВБИ. |
| 10. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением. | С целью улучшения отхождения мокроты. |
| 11. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 12. Термометрия с графической записью в температурный лист. | Для контроля за динамикой состояния. |
| 13. Осуществлять уход при лихорадке. | С целью нормализации температуры. |
| 14.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
| 15.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты. |
| 16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о вреде курения. | Для достижения взаимопонимания и профилактике обострений. |