СП при бронхиальной астме.

Проблемы пациента:

Настоящие: синдром бронхоспазма

Потенциальные: повторные приступы удушья, риск развития астматического статуса, сердечно-легочная недостаточность.

Приоритетная проблема: синдром бронхоспазма.

Краткосрочная цель: К моменту выписки на фоне подобранной терапии будет достигнут контроль над БА

Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению.

План	Мотивация
1. Оказать помощь при приступе БА.	Для профилактики осложнений.
2. Контроль за соблюдением режима. Исключить контакт пациента с сильно пахнущими веществами.	Для профилактики приступов удушья.
3. Контроль за соблюдением гипоаллергенной диеты. Собрать аллергологический анамнез. Исключить по возможности контакты с аллергеном.	Для профилактики приступов удушья.
4.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты; Rg, спирометрии, пробам с бронходилятаторами, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога.	С диагностической целью.
5.По назначению врача проводить лечение: бронхолитики, ИГКС, галокамера.	С целью достижения контроля над бронхиальной астмой.
6. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером, циклохалером, спейсером.	Для эффективного лечения.
7. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; регулярное проветривание палаты.	Для профилактики ВБИ.
8. Обучить пациента проведению пикфлоуметрии, контроль за ее проведением, занесение результатов в дневник пикфлоуметрии.	Для контроля за динамикой состояния.
9. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом.	Для раннего выявления возможных осложнений.
10.Оксигенотерапия.	Для борьбы с гипоксией.
11.Обучить пациента дыхательной гимнастике.	Для улучшения кровообращения и облегчения дыхания.
12.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости посещения астма-школы.	Для достижения взаимопонимания и профилактики обострений.

 

ПНЕВМОНИЯ

Эпидемиология и состояние проблемы:

Внебольничная пневмония относиться к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний.

Согласно зарубежным исследованиям, заболеваемость ВП находиться в пределах от 1 до 11,6 % у лиц молодого и среднего возраста и достигает 25 - 44 % в старшей возрастной группе.

Наиболее высокому риску развития ВП подвержены лица из организованных коллективов, в том числе и воинских.

Наименьшая летальность 1 – 3 % наблюдается у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. При тяжелом течении ВП и у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные первообразования, алкоголизм, СД и до.) этот показатель достигает 15 – 30 %.

Из ежедневно обращающихся к врачам людей 25 % имеют респираторные проблемы и треть из них – с заболеваниями нижних дыхательных путей. Смертность от пневмонии в последние годы возросла.

Диагноз пневмонии ставится в первые три дня болезни у 35 % заболевших.

Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы с обязательным вовлечением альвеол, подтвержденное рентгенологически.

Классификация

Формы пневмоний:

Внебольничная (домашняя, амбулаторная).

Атипичная пневмония(возбудители – хламидии и микоплазма)

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) – развивается через 2 и более дней после госпитализации (у больных, находящихся на ИВЛ, в блоках ОРИТ, больных с тяжелыми соматическими заболеваниями). Появилась в последние 40 лет.

Аспирационная пневмония – возникает при аспирации рвотными массами на фоне алкоголизма, эпилепсии, в коматозных состояниях, при ОНМК и др.

Пневмония на фоне иммунодифицита (ВИЧ, СПИД, лейкозы, лечение цитостамиками и др.)

II. По клинико-морфологическим признакам:

Крупозная / лобарная, долевая, плевропневмония /

Бронхопневмония / очаговая, сегментарная /

III.По течению:

Острое /3 – 4 недели/

Затяжное /дольше 4 недель/

IV. По степени тяжести:

Легкая /слабая интоксикация, температура 38^о, пульс до 90 ударов в минуту, ЧД 25 в минуту/

Средняя /умеренная интоксикация, температура 38-39^о, пульс до 100 ударов в минуту, ЧД до 30 в минуту, /

Тяжелая /выраженная интоксикация, температура 39-40^о, пульс 100 и более ударов в минуту, ЧД 40 в покое, цианоз, адинамия, затемнение сознания /

V. По наличию осложнений: абсцесс, ИШТ, плеврит и др.

VI. По наличию функциональных нарушений: ДН, СН.

VII. По этиологии: указать возбудителя по бак. посеву.

Этиология

Т ипичные возбудители:пневмококк 30 – 50 %, гемофильная палочка 10 %

Атипичные микроорганизмы: хламидии, микоплазма и др.

Возбудители нозокомиальной пневмонии – микроорганизмы, циркулирующие в данном лечебном учреждении и обладающие высокой устойчивостью к антибиотикам (золотистый стафилококк, клебсиелла и др.).

Пути попадания инфекции: бронхолегочный (основной), гематогенный, лимфогенный, контактный.

Предрасполагающие факторы:

- Курение

- Пожилой возраст

- Переохлаждение

- Переутомление, стрессы

- Травмы грудной клетки

- Радиация

- Тяжелые соматические заболевания /СД, БА, ХОБ, и др./

- Алкоголь

- Профессиональные вредности

БРОНХОПНЕВМОНИЯ

- начало постепенное, после ОРЗ

- кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой

- слабость, потливость

- субфебрильная и фебрильная температура тела

- одышка

Объективно:

- при перкуссии – притупление легочного звука над очагом поражения

- при аускультации – жесткое дыхание, сухие, влажные хрипы, крепитация

ДОЛЕВАЯ /КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ/

Объективно:

Начало острое, с озноба

- температура до 40^о, слабость

- боль в грудной клетке при дыхании и кашле

- кашель сначала сухой, затем с выделением ржавой мокроты

- гиперемия лица, цианоз

- герпес на губах, крыльях носа, щеках

- одышка

- отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения

- при пальпации – усиление голосового дрожания

- при перкуссии – притупление легочного звука

- при аускультации – дыхание ослабленное / в фазу разрешения – жесткое/, сухие, влажные хрипы, крепитация

- тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено

Дополнительные методы:

- ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ, лимфопения

- ОА мочи: белок, микрогематурия

- ОА мокроты, бак. посев, на КУМ

- Rg легких: гомогенная пневмоническая инфильтрация сегмента или доли легкого или нескольких долей. Через 2 недели в зоне поражения- усиление легочного рисунка.

Исход: 1.Выздоровление через 2 – 4 недели.

2. Развитие осложнений.

Причины развития осложнений: несвоевременно начатое лечение, аллергия к а/б, изменение реактивности организма

Осложнения:

- плеврит

- эмпиема плевры

- абсцесс и гангрена

- острая дыхательная недостаточность

- ИТШ

- сепсис

- менингит

- мио-, эндо-, перикардит и др.

Лечение:

Изолировать больного, госпитализация по состоянию.

Постельный режим до нормализации температуры.

Свежий воздух, оксигенотерапия.

Обильное питье / 1,5 – 3,0 /

Этиотропное лечение антибактериальными препаратами начинают сразу после постановки диагноза:

Группа пенициллинов /или В – лактамные а/б/:

Ампициллин, амоксициллин, флемоксин солютаб, защищенные пенициллины: аугментин,

амоксиклав таб., флак.

Группа цефалоспоринов:

I поколение: кефзол, цефазолин, цефалексин

II поколение: цефуроксим /зинацеф, зиннат/

III поколение: клафоран (цефабол), фортум

IV поколение: цефепим – а/б резерва, для тяжелых инфекций.

II поколение – в амбулаторной практике; I, III – в стационаре.

Группа макролидов:

Эритромицин, сумамед /азитромицин/, кларитромицин /кламид/,

Спирамицин.макропен /мидекамицин/, рулид.

Группа фторхинолонов:

Таваник /левофлоксацин/, авелокс и др.

Группа аминогликозидов (резервные):

Гентамицин (гарамицин), амикацин.

Другие антибиотики в соответствии с бак. посевом.

Дезинтоксикационная терапия: гемодез, физ. раствор, 5 % р-р глюкозы под контролем диуреза.

НПВС – жаропонижающие: аспирин, парацетамол, ибупрофен

Муколитики /отхаркивающие/: лазалван, АЦЦ

Бронхолитики: эуфиллин, теорек, атровент, беродуал

Витаминотерапия: витамин «С», до 2 г/сут., рутин 2 г/сут.

Оксигенотерапия

Сердечно – сосудистые средства /дыхательные аналептики/: кордиамин, сульфокамфокаин.

Физиотерапия. ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.

Фототерапия: термопсис, подорожник, мать-и-мачеха, сосновые почки и др.

Диспансеризация.

Наблюдаются у терапевта в течении 6 месяцев: через 1, 3 и 6 месяцев. При тяжелых пневмониях – последнее посещение через год

СП при пневмонии.

Проблемы пациента:

Настоящие: одышка, синдром интоксикации, лихорадка, боль в грудной клетке, кашель с выделением ржавой мокроты.

Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.

Приоритетные проблемы: лихорадка с синдромом интоксикации, одышка, кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке.

Краткосрочная цель: На фоне проводимой терапии в течение нескольких дней температура тела снизится, симптомы интоксикации уменьшатся, одышка и кашель будут беспокоить меньше. К моменту выписки температура тела нормализуется, кашель, одышка, симптомы интоксикации беспокоить не будут.

Долгосрочная цель: обучить пациентку здоровье сберегающему поведению.

План	Мотивация
1. Уход во 2 периоде лихорадки.	Для облегчения состояния и снижения температуры.
2. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры.	Для профилактики осложнений.
3. Придать удобное положение в постели с возвышенным изголовьем.	Для уменьшения кашля и одышки.
4. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное.	С целью повышения иммунитета.
5. Обильное витаминизированное питье.	С целью дезинтоксикации.
6. Теплое щелочное питье.	Для улучшения отхождения мокроты.
7.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога.	С диагностической целью.
8. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, муколитики, витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства.	С целью стабилизации состояния.
9. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться небулайзером.	Для эффективного лечения.
10. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц.	Для профилактики ВБИ.
11. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением.	С целью улучшения отхождения мокроты.
12. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты.	Для раннего выявления возможных осложнений.
13. Термометрия с графической записью в температурный лист.	Для контроля за динамикой состояния.
14.Оксигенотерапия.	Для борьбы с гипоксией.
15.Обучить пациента дыхательной гимнастике.	Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты.
16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости диспансерного наблюдения в течение 6 месяцев и факторах риска по данному заболеванию.	Для достижения взаимопонимания и профилактике повторного заболевания.