Эпидемиологические данные и состояние проблемы: Исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени выраженности. Среди детей этот процент повышается до 10-15%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов лечения, БА часто диагностируют как различные формы бронхита, и как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат. У 3 из 5 больных БА диагностируют на поздних стадиях болезни. А по данным ряда исследований у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже 2 лет от начала заболевания, отмечаются существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы, по сравнению с начавшими такую терапию по прошествии 5 лет и более. Современная точка зрения на БА: «все что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное». БА может возникнуть в любом возрасте. Описана Гиппократом.
Бронхиальная астма – хроническое персистирующее (т.е. неизлечимое) воспалительное заболевание дыхательных путей, вызывающее повышение гиперреактивности бронхов и приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром.
Гиперреактивность бронхов – это парадоксальная реакция бронхов на обычные раздражители: холод, влага, запах табачного дыма, парфюмерии, эмоции, смех, плач, физическую нагрузку («гримаса обиженных легких»).
Этиология:
БА – это наследственное заболевание, которое развивается под воздействием триггерных (толчковых) факторов.
Триггерные факторы:
1. Экзогенные аллергены (атопические):
|
|
- бытовые (домашний пылевой клещ. Пыль на 40-50% состоит из органики);
- плесневые грибы (споры);
- эпидермальные (шерсть, перхоть, слюна, экскременты животных, перья птиц, корм для рыбок);
- инсектные (тараканы, муравьи);
- пыльцевые (пыльца деревьев, злаков, трав);
- промышленные (бытовая и производственная химия);
- пишевые (животного и растительного происхождения).
Эндогенные факторы: бактерии, грибки (на фоне хр.бронхита, хр.лор.патологии).
Метеофакторы (влажность, атмосферное давление).
Физические нагрузки (особенно бег).
Эмоциональные нагрузки (смех, плач).
Прием лекарств.
Перенесенные ОРВИ, грипп, пневмония.
Экологические факторы.
Резкие запахи (парфюмерия).
Патогенез:
В основе БА лежит бронхиальная обструкция, которая может быть разной по своей выраженности и часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. При БА обструкция складывается из 2 компонентов:
Обратимая: за счет воспалительного отека слизистой бронхов аллергического происхождения; бронхоспазм и образование вязкого секрета, закупоривающего особенно терминальные отделы бронхов.
Необратимая: эмфизема и фиброз – формирующиеся при длительном, неконтролируемом течении БА и свидетельствующие о присоединении ХОБ.
Классификация БА:
I. По этиологии:
- экзогенная (атопическая, с указанием аллергена);
- эндогенная (указать на фоне какого заболевания развилась: ХОБ и др.).
II. По степени тяжести:
| Степень | Дневные симптомы | Ночные сим-мы | Обострения | ОФВ 1 | Разброс ОФВ 1 |
| Интермиттирующая астма (эпизодическая) | Реже 1 раза в неделю | Не чаще 2 раз в месяц | Короткие, между обострениями симптомов нет | 80% и больше | Меньше 20% |
| Легкая персистирующая | 1 раз в неделю и чаще, но реже 1 раза в день | Чаще 2 раз в месяц | Снижают физическую активность и сон | 80% и больше | 20-30% |
| Средняя тяжесть | ежедневно | Чаще 1 раза в неделю | Ограничивают физическую нагрузку и нарушают сон | 60-80% | Больше 30% |
| Тяжелая степень | постоянные | частые | частые | 60% и меньше | Больше 30% |
|
|
ПСВ (пиковая скорость выдоха, определяемая пикфлуометром) или ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за 1сек., определяемая на спирографии) больше или равна 80% от нормы.
Степень тяжести определяют также по кратности применения В2 – агониста короткого действия, и по объему проводимой терапии.
Отдельно выделяют аспириновую астму.
Аспириновая астма - это сочетание приступов удушья с полипозом носа и непереносимостью препаратов из группы НПВС, таблеток желтого цвета, желтого пищевого красителя тартразина и ряда продуктов: огурцы, цитрусовые, томаты, молодой картофель, консервы, крыжовник, яблоки и др. (они содержат салициловую кислоту).
Клиника:
Эндогенная астма – обострение начинается после перенесенной острой или хронической инфекции.
Атопическая астма имеет предвестники приступа за несколько минут-часов:
- чихание;зуд глаз, носа, ушных раковин; обильный водянистый секрет из носа;
головная боль;кашель.
Приступ удушья:
- чувство нехватки воздуха;
- чувство сдавления в груди;
- затрудненный выдох, экспираторная одышка (в 2-4 раза длиннее вдоха);
- дыхание сопровождается громкими, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии (дистанционные хрипы).
|
|
Объективно:
- больной занимает вынужденное положение – ортопноэ (сидит, наклонившись вперед, уперев руки в колени или край постели, ловит воздух ртом);
- прерывистая речь, возбуждение, испуг;
- лицо бледное с цианотичным оттенком, покрыто потом;
- крылья носа участвуют в дыхании;
- грудная клетка в положении максимального вдоха;
- шейные вены набухшие;
- межреберные промежутки втягиваются при вдохе;
- перкуторный звук с коробочным оттенком (признак эмфиземы);
- аускультативно: на фоне ослабленного дыхания обилие сухих свистящих хрипов;
- пульс учащен;
- тоны сердца приглушены.
Кашель во время приступа сухой с очень вязкой, густой мокротой, после приступа мокрота более обильная, стекловидная, дыхание после ее отхождения становится легким. Мокрота после приступа может быть в виде «слепков бронхов».
Помощь во время приступа удушья:
- помочь занять удобное положение (ортопноэ);
- успокоить больного;
- расстегнуть стесняющую одежду;
- доступ свежего воздуха или дача кислорода;
- в течении часа каждые 20 мин. ингаляции В2 – агонистов короткого действия беротек, сальбутамол, при наличии небулайзера ингаляции В2-агонистов, беродуала через него. Если улучшения нет принять 2-3 таблетки преднизолона;
- если приступ не купировался, то по назначению врача: внутривенно эуфиллин 2,4%-10,0 струйно в течении 5мин. медленно на физ. растворе, через каждые 2-4 часа. Инъекцию можно повторить (до 7 ампул в сутки). Если больной получает пролонгированные теофиллины (теопек и т.д.), то эуфиллин не вводить. Дополнительно нитросорбид (нитроглицерин) под язык – разгрузить МКК;
- если приступ не купируется или больной получает гормоны (гормонозависимая) то внутривенно преднизолон 90-120мг. Можно без разведения;
- обильное горячее питье + грелка на грудь – спину для разжижения мокроты.
Нельзя вводить: наркотики, седативные, кодеин – угнетают дыхательный центр и кашлевой рефлекс. Лазикс, фуросемид, антигистаминные – «сушат» слизистую.
Дополнительные методы:
- в крови эозинофиллия 8-15%;
- анализ мокроты – эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана (это белковые кристаллы в цитоплазме эозинофилов);
- рентген легких: при атопической – изменений нет, при эндогенной – признаки сопутствующей патологии легких (ХОБ);
- спирометрия;
- пикфлоуметрия для определения ПСВ, разброса ПСВ за сутки (измеряется 3-х кратно, записывается лучший результат);
- ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца;
- иммунологическое исследование крови: Ig Е (иммуноглобулин Е);
- консультация аллерголога, кожные аллергологические пробы.
Астматический статус – это затянувшийся, не купированный приступ БА. Это угрожаемое жизни состояние, обусловленное острой дыхательной недостаточностью вследствие стойкого бронхообструктивного синдрома.
Причины:
бесконтрольный прием ингаляторов, что приводит к развитию синдрома «рикошета» (усиливается бронхоспазм – фибрилляция желудочков – смерть).
резкая отмена ГКС (синдром отмены).
острые бронхолегочные заболевания (ОРЗ, грипп и т.д.).
появление аллергенов в высокой концентрации.
Стадии статуса:
несоответствие шумного дыхания с дистанционными хрипами результатам аускультации:на фоне ослабленного дыхания незначительное количество сухих хрипов. Это затянувшийся приступ БА.
развивается синдром «немое легкое»: из-за обструкции бронхов вязкой мокротой. Она не отходит, ее сгустки закупоривают просвет бронхов и при аускультации будут участки, где дыхание не проводится. Сознание сохранено.
гипоксемическая кома: потеря сознания и смерть от паралича дыхательного центра.
Помощь при статусе:
госпитализация в БИТ в реанимацию.
нельзя вводить антигистаминные, седативные, атропин.
отменить В2 – агонисты.
внутривенно эуфиллин, преднизолон (до 1000 мл/сутки), гепарин 10-20 тысяч ЕД (улучшает микроциркуляцию), сердечные гликозиды по показаниям.
внутривенно капельно жидкости 3-4 л/сутки: глюкоза, раствор соды, но не белковые (аллергия).
оксигенотерапия.
в реанимации - ИВЛ.
Лечение БА:
Цели лечения БА:
достижение и поддержание контроля над симптомами.
предотвращение обострений.
поддержание показателей ФВД, максимально приближенных к нормальному уровню.
отсутствие ограничений физической активности, включая занятия физкультурой и спортом.
отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов.
предотвращение формирования необратимой бронхиальной обструкции.
предотвращение смерти от астмы.
Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы:
для длительного контроля воспалительного процесса (базисные средства).
для купирования острых симптомов астмы.
I. Базисные средства.
1. Глюкокортикостероиды (ГКС):
а/ ингаляционные глюкокортикостероиды: фликсотид, будесонид (бенакорт), флутиказон, пульмикорт, белкометазон, бекотид. Выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры (применяются через дискхалер, ротахалер, циклохалер, турбохалер), суспензии для использования через небулайзер (будесонид).
Нежелательные эффекты:
- кандидоз полости рта и ротоглотки, сухость во рту, дисфония, кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей, тошнота. Для профилактики этих явлений использовать спейсер, рекомендовать полоскание рта и горла водой после ингаляции (с последующим сплевыванием).Часть ИГКС неизбежно попадает в системный кровоток. Риск развития нежелательных эффектов зависит от дозы, активности и др. показателей. Системное действие снижается при использовании спейсеров, турбохалеров.
б/ системные ГКС – в тяжелых случаях добавляют к ИГКС, а также используются в неотложных ситуациях и при обострении.
- преднизолон таблетки 5мг, ампулы 25мг, 30мг, внутримышечно, внутривенно (1 таблетка = 1 ампуле);
- метипред (метилпреднизолон) таблетки, ампулы;
- преднизол таблетки, ампулы;
- дексаметазон таблетки, ампулы (не для длительного применения);
- полькортолон (триамцинолон) таблетки, ампулы (не для длительного применения).
При лечении ГКС максимальную дозу применяют утром, т.к. вечерний прием подавляет утреннюю активность собственной продукции стероидов (6-8 часов утра). При длительной терапии ГКС принимают 1 раз в сутки или через день.
2.Нестероидные базисные средства используют в легких случаях.
«Интал +» ингалятор, дитек (интал + беротек), тайлед.
3.Комбинированные препараты: ИГКС + В2 – агонист: биастен (будесонид + сальбутамол), серетид (флютиказон + сальметерол), симбикорт (будесонид + формотерол). Применяют при неконтролируемой БА, в III, IY стадиях. Стартовая терапия. Появились в медицинской практике несколько лет назад, но несмотря на это заняли центральное место в лечении БА и являются самыми перспективными. Назначение 2-х лекарственных средств, в виде одной ингаляции создает условия для их одинакового отложения в дыхательных путях (т.е. оба препарата попадают на одни и те же участки слизистой оболочки, благодаря чему могут лучше взаимодействовать друг с другом). ИГКС и В2 – агонисты выступают как синергисты: ИГКС увеличивают количество В2-рецепторов и повышают их активность, В2 – агонисты – усиливают противовоспалительное действие ИГКС.
II. Бронхолитики.
1.В2 – агонисты.
а/ короткого действия:
Ингаляторы: сальбутамол (вентолин), беротек, беродуал, дитек. Действие 4-6 часов, оптимально пользоваться 3-4 раза в сутки, максимально 6-8 раз. 1 доза – 2 вдоха.
Сухая пудра: сальбен, сальгим (через циклохалер), вентодиск (через дискхалер).
Таблетки: сальгим.
Раствор для небулайзера: сальгим, вентолин, беротек.
б/ пролонгированного действия (до 12 часов): - для профилактики ночных приступов. Ингаляторы: сальметерол, формотерол. Таблетки: сальтос.
б/ Группа теофиллина: эуфиллин, теопек.
в/ Холинолитики: атровент, спирива, беродуал.
III. Антибиотики.
Назначать при активном инфекционном процессе. Группу пенициллина
из-за ее аллергичности не назначать.
IY. Дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж.
Y. Галокамера.
Диспансеризация.
Наблюдаются у пульмонолога в зависимости от тяжести течения. Необходимо посешение больными «астма-школы, клуба», т.к. обучение больного – ключ к успеху любого вида лечения и профилактики астмы. Партнерство врача и больного обеспечит длительный контроль над астмой.
В план лечения включается система зон, которая помогает следить за своим состоянием, распознавать ранние симптомы ухудшения, принимать быстрые меры для восстановления и контроля астмы. Зоны по правилу светофора:
Зеленая зона – все в порядке, астма под контролем.
Желтая зона – необходима осторожность, т.к. имеет место появление приступов или ухудшение течения астмы. Надо пересмотреть лечение или увеличить дозы.
Красная зона – зона тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое или мешают деятельности больного. Необходима немедленная медицинская помощь.
Переход в зоны идет под контролем показаний пикфлуометра.
Программа ведения больного с БА (соглашение (консенсус) 1992г.) шесть пунктов:
образовательная программа для больного – астма – клуб: научить больного пользоваться препаратами, аэрозолями и оценивать свое состояние. Сотрудничество врача и больного, поддержка со стороны семьи.
оценка тяжести БА: спирография (метрия) + пикфлоуметрия = ПСВ; наблюдение у врача – пульмонолога; ведение дневника самоконтроля.
избегать контакта с аллергенами или поллютантами (вредные вещества, дым табака и т.д.). Это контроль провоцирующих факторов.
индивидуальные схемы лечения по зонам (зеленая, желтая, красная). Это планирование предупреждения рецидивов.
разработка плана лечения обострения БА, своевременное назначение гормонов. Это планирование медикаментозного лечения.
обеспечение регулярного наблюдения за больным. Это последующий контроль. Цель: улучшение «качества жизни» посредством контроля над заболеванием.
Ступенчатый подход к терапии:
Ступень 1 соответствует наименьшей тяжести астмы.
Ступень 4 – наибольшей.
Цель: контроль терапии астмы с использованием наименьшего количества препаратов.
Если астма остается под контролем не менее 3 месяцев, то лечение постепенно уменьшается со снижением или отменой последней дозы. Это называется «ступень вниз (шаг назад)». «Ступень вверх (шаг вперед)» - прогрессирование заболевания, контроль за астмой недостаточен и приходится переходить на более высокую ступень.
Ступень
3 ступень «шаг вперед»
Ступень
Ступень
«шаг назад»
Состояние при котором обеспечивается контроль над БА.
Минимальное (или отсутствие) количество хронических симптомов, включая ночные симптомы.
Минимальная частота обострений.
Минимальная потребность в В2 – агонистах (применять по требованию или полный отказ от них).
Отсутствие ограничения физической активности.
Суточное колебание значения МПВ менее 20%.
Нормальное значение МПВ.
Минимальное количество побочных эффектов от лекарственных средств.