4. Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (лечение проводится только в специализированных трансплантационных центрах).
Лечебная тактика у больных апластической анемией зависит от степени тяжести болезни и возраста больного. У больных, младших 20 лет, с тяжелой и средней тяжести формой болезни, которые имеют семейного донора, совместимого в системе HLA, оптимальной является трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (ТСГК). У больных, которые не имеют семейного донора и лиц старших - иммуносупрессивная терапия.
Трансплантация СГК проводится после интенсивного режима предтрансплантационной поддержки и с последующей посттрансплантационной длительной иммуносупрессивной терапией. Этот метод позволяет добиться 5-ти летнего выживания в 72 % больных на АА.
Иммуносупрессивная терапия показана больным тяжелой и средней тяжести формы АА в возрасте более 40 лет, а также больным младшего возраста, которые не имеют семейного донора, совместимого в системе HLA. Решение относительно ТСГК или имунносупресивной терапии у больных возрастом 20-40 лет принимается индивидуально, в зависимости от условий и возможностей. Терапией выбора является совместимое или последовательное назначение нескольких имуносупресантов. Наиболее эффективным является антилимфоцитарный/антитромбоцитарный глобулин (АЛГ/АТГ). АЛГ/АТГ- поликлональный иммуноглобулин G, полученный из сыворотки коня, содержит антитела к Т-лимфоцитарным мембранным антигенам, В-лимфоцитам, NK-клеткам, моноцитам. Кроме того, АЛГ/АТГ усиливает и коррелирует выбросы ростовых факторов, цитокинов, интерлейкина, стимулирует клетки-предшественники гемопоэза, индукцию апоптоза, активированных ІЛ-2 лимфоцитов.
В последних случаях лечение начинают с назначения глюкокортикоидов: преднизолон по 60-80-120 мг/сут, с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10-20 мг/добу) на протяжении 3-4 мес. Также используют анаболические стероиды (ретаболил, неробол), андрогены (тестостерон пропионат по 1 мл 5% раствора 2 раза в сутки на протяжении нескольких месяцев); цитостатики (циклоспорин, циклофосфамид, имуран по 0,05 г 2-3 раза в сутки - 2-3 месяца). Важное значение в лечении апластичной анемии имеет терапия сопровождения. С целью профилактики бактериальных и грибковых инфекций больные в период нейтропении должны быть изолированы в боксах палат, проводить регулярный уход за ротовой полостью, включая полоскание с антисептикой. С целью профилактики септических осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия. Профилактику грибковых инфекций проводят оральным амфотерицином, флуконазолом. Профилактику вирусной инфекции ацикловиром проводится больным, которые получали АЛГ/АТГ. Гемостатическая терапия при глубокой тромбоцитопении и развитии ясневих, носовых или маточных кровотечений - викасол, етамзилат, е-аминокапроновая кислота, свежемороженая плазма. При потребности - эритроцитарная масса, тромбоциты. При неэффективности проведенной терапии - спленэктомия. Хороший эффект от лечения может быть достигнут при трансплантации костного мозга.
Лечение острой постгеморрагической анемии:
1) Остановка кровотечения с использованием гемостатических средств (аминокапроновая кислота, дицинон, глюконат кальция, викасол);
2) Пополнение ОЦК: солевые растворы (Рингера, трисоль, хлорида натрия), коллоидные растворы (реополиглюкин, рефортан, стабизол, реосорбилакт).
3) Переливание отмытых эритроцитов. Показаниями к трансфузионной терапии являются: продолжения кровотечения, падение систолического давления ниже 90 мм рт ст, ускорение пульса на 20 уд/мин и больше, или определенная кровопотеря в пределах 25%.
Лечение гемолитической анемии. Начальная доза преднизолона 1-2 мг/кг массы на сутки. При тяжелом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100-200 мг на день. При нормализации уровня гемоглобина дозу преднизолона постепенно снижают до 20 мг/сут, после чего снижают дозу очень медленно. Кортикостероидные гормоны имеют свойство подавлять клиренс покрытых IgG эритроцитов клетками системы мононуклеарных фагоцитов, подавлять продукцию антител.
Показания к спленэктомии: неэффективность кортикостероидной терапии, рецидивирующие формы болезни. Селезенка играет важную роль в секвестрации сенсибилизированных антителами эритроцитов. Кроме того, селезенка, которая составляет 30 % всей лимфоидной системы организма является местом продукции антител. Одним из ранних осложнений после спленэктомии является тромбоз. С целью профилактики тромбозов в послеоперационном периоде назначают гепарин и дезагреганты. Спленэктомия эффективна приблизительно в 60 % больных. Могут быть поздние рецидивы. Как и при наследственном сфероцитозе, у больных на АІГА после спленэктомии растет риск инфекционных осложнений (OPSI-синдром). В связи с этим за 2 недели до спленэктомии проводится вакцинация (поливалентная пневмококковая вакцина, Haemophilus influenzae и менингококковая С вакцина).
При неэффективности спленэктомии, а также больным, которые имеют протипоказания для спленэктомии, проводится лечение иммунодепрессантами - азатиоприн в дозе 100-150 мг в сутки, циклофосфамид 200 мг в сутки или винкристин 2 мг 1 раз в неделю; лучшие результаты получены при применении циклоспорина в дозе 3-5 мг/кг массы на сутки на протяжении нескольких месяцев.
- В последнее время при аутоиммунной гемолитической анемии применяют моноклональные антитела против антигена лимфоцитов CD20 (ритуксимаб). Ритуксимаб применяют на протяжении 4 недель;
- В случае гемолитического кризиса и тяжелой анемии проводят трансфузии отмытых эритроцитов, подобранных за пробой Кумбса.
- При длительном гемолизе назначают фоллиевую кислоту 3-5 мг на сутки, кардиопротекторы, желчегонные, гепатопротекторы, десферал.
- У больных с симптоматической гемолитической анемией основное значение имеет лечение фонового заболевания, что обусловило развитие аутоиммунной гемолитической анемии.
- Для предупреждения гемосидероза вводят десферал.
В последние годы в лечении этого заболевания используют экстракорпоральные методы (плазмаферез), соединяя их с консервативными. При гемолитическом кризе:
1. Стероидная терапия (преднизолон в дозе 1-2 мг/кг массы тела per os + 90-180 мг в/венно крап.).
2. Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин, неогемодез, 5%-й р-р глюкозы, р-р Рингера, физ. раствор, 4% р-р соды и т.п).
3. Антиагреганты.
4. Регуляция водно - солевого и кислотно - щелочного состояния крови.
5. Гемодиализ - при ОПН.
6. Симптоматические препараты (сердечные гликозиды, мочегонные (фуросемид), еуфиллин, жаропонижающие и обезболивающие - метамизон натрия с димедролом, парацетамол, кетопрофен, кеторолак).
7. Трансфузии отмытых эритроцитов.
8. Иммуносупрессивная терапия: циклофосфан, меркаптопурин.
9. Плазмаферез.
10. Спленэктомия (при отсутствии эффекта).
Первичной профилактики идиопатической аутоимунной гемолитической анемии не существует, а симптоматической (вторичной) - заключается в лечение ряда заболеваний, которые влекут развитие аутоиммунной анемии: хронические лимфопролиферативные процессы, системные заболевания соединительной ткани, заболевания печени, злокачественные опухоли, инфекционные болезни, действие некоторых медикаментов.
Первичная профилактика постгеморрагической анемии заключается в предотвращении травматического повреждения крупных сосудов или кровотечений из внутренних органов.
Первичная профилактика гипопластической анемии направлена на предупреждение бесконтрольного употребления лекарственных препаратов, соблюдение санитарных норм при работе с химическими соединениями, рентгенизлучением, защита во время контакта с ионизирующей радиацией.
Вторичная профилактика гемолитической анемии. После выписки из стационара больные должны находиться под диспансерным наблюдением у гематолога. Контрольные осмотры с развернутым анализом крови больным, которые получают супрессивную терапию, следует проводить 1 раз в месяц.
Вторичная профилактика хронической постгеморрагической анемии заключается в устранении этиологического фактора (фонового заболевания) и лечении железодефицитной анемии.
Вторичная профилактика гипопластической анемии. Больные пожизненно находятся на «Д» учете. Лечение вышеуказанными препаратами проводится непрерывно из подбором дозы индивидуально под контролем ОАК. Вторичная профилактика включает проведение постоянных лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния и своевременное лечение интеркуррентных заболеваний. Санаторно-курортное лечение противопоказано.
Работоспособность при гипопластической анемии. В легкую стадию заболевания больные работоспособны; при средней тяжести и тяжелой формах – неработоспособные и подлежат направлению на МСЕК. Противопоказана работа с химическими соединениями, ионизирующей радиацией и рентген-излучением, во влажных и холодных помещениях. Рекомендовано соблюдение режима труда и отдыха.
Прогноз при гипопластической и гемолитической анемиях неблагоприятен. Продолжительность жизни при гипопластической анемии зависит от хода заболевания и составляет от 2 месяцев до 1-5 лет.