Границы. Область рта сверху ограничена горизонтальной линией, проведенной через основание перегородки носа, снизу — горизонтальной линией, проведенной по подбородочно-губной складке^ с боков — носогубньши складками. Эта область делится на область губ и полость рта. В последней при сомкнутых зубах выделяют два отдела; преддверие рта (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavitas oris propria).
Ротовую щель (rima oris) замыкают верхняя и нижняя губы. Они представляют собой мягкие складки, покрытые изнутри слизистой оболочкой, снаружи кожей, и содержащие в своей толще мышечный слой.
Слои. Кожа губ тонкая, содержит большое количество сальных и потовых желез и переходит в слизистую оболочку, которая, заворачиваясь на заднюю поверхность губ, продолжается на область щек и десны. При переходе слизистой оболочки губ на альвеолярные отростки по средней линии образуются уздечки (frenuli labii superioris et infe-rioris).
Подкожная клетчатка развита слабо, что обусловливает плотное сращение кожи с подлежащим мышечным слоем. Мышечный слой губ состоит из круговой мышцы рта и мышц верхней и нижней губ. Между мышечным слоем и слизистой оболочкой губ находится подслизи-стая рыхлая клетчатка, в которой располагаются слизистые железы, сосуды и нервы.
Кровоснабжение осуществляется ветвями лицевой артерии — верхней и нижней артериями губ (аа. labialis
superior et inferior), а также веточками аа. infraorbitalis et mentalis. Обычно верхние и нижние артерии правой и левой стороны губ по средней линии соединяются и образуют замкнутое кольцо. Операции в области губ очень кровоточивы. Вены губ сопровождают одноименные артерии. Они образуют густую сеть с множеством анастомозов, впадают, главным образом, в лицевую вену и играют важную роль в возникновении тромбозов и тромбофлебитов на лице.
Чувствительная иннервация кожи и слизистой оболочки губ осуществляется от второй (верхняя губа) и третьей ветвей тройничного нерва (нижняя губа}. Мышцы губ иинервируются лицевым нервом (гг. buccalis et margi-nalis mandibulae).
Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные лимфатические узлы, а также в щечные. Кроме того, от средней трети нижней губы лимфоотток происходит непосредственно в подбородочные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко анастомозируют между собой. Это следует учитывать при операции по поводу рака нижней губы — удалении поднижнечелюстных, подбородочных лимфатических узлов и слюнных желез с обеих сторон (операция Банаха).
Преддверие рта (vestibulum oris) пред ставляет собой щелевидное пространство, которое находится между губами и щеками, с одной стороны, и зубами и деснами — с другой. При сомкнутых зубах оно отделено от собственно полости рта и сообщается только межзубными промежутками и пространством позади третьего большого коренного зуба. При контрактуре височно-нижнечелюстного сустава, когда нижняя челюсть неподвижна, это пространство используется для введения пищи.
В местах перехода слизистой оболочки губ и щек на альвеолярные отростки сверху и снизу образуются своды.преддверия рта (formix superior et fornix in-ferior), а образованная ими складка слизистой оболочки получила название переходной складки преддверия. Верхний свод расположен обычно ниже верхне-
челюстной пазухи, что важно знать при операции по поводу синусита.
В преддверие рта открываются протоки малых слюнных желез (щечных и губных), а также по одному протоку околоушной железы с каждой стороны. Околоушный проток (ductus parotideus) открывается напротив верхнего второго большого коренного зуба на небольшом возвышении слизистой оболочки щеки — сосочке околоушной железы.
Собственно полость рта (cavitas oris propria) при закрытом рте имеет вид узкой щели, сверху образованной твердым небом, переходящим кзади в мягкое, спереди и с боков — зубами, деснами и альвеолярными отростками челюстей, снизу — языком и диафрагмой рта. С ротовой частью глотки (pars oralis pharyn-geus) полость рта сообщается с помощью зева (fauces).
Твердое небо (palatum durum) образуют сросшиеся но средней линии небные отростки верхней челюсти и горизонтальные пластинки небных костей, покрытые слизистой оболочкой. Это сращение образует шов (raphe palati), у переднего конца которого находятся поперечные небные складки (plicae palatinae transversae). Твердое небо, изогнутое выпуклостью кверху, образует свод. Форма свода варьирует, и небо может быть высоким и узким или низким и широким. До появления зубов свод выражен слабо и небо обычно плоское.
Слои твердого неба представлены слизистой оболочкой с железами, надкостницей и костью. Слизистая оболочка в переднем отделе неба образует несколько (2—6) поперечных складок, а в области резцового отверстия — возвышение в виде резцового сосочка. Задний отдел твердого неба гладкий. Слизистая оболочка почти на всем протяжении твердого неба прочно сращена с надкостницей, так как подслизистой основы здесь нет. Кроме того, между надкостницей и слизистой оболочкой находятся слизистые и слизистослюнные железы, а также соединительная ткань, плотно соединяющая слизистую оболочку с надкостницей и костью. В боковых отделах неба на границе с альвеолярным отростком, а также на месте перехода в мягкое небо
железистый слой достигает наибольшей толщины и слизистая оболочка легко отделяется от подслизиетой основы.
Мягкое небо (palatum molle) является непосредственным продолжением твердого неба и представляет собой мышечное образование с фиброзной основой (небный апоневроз), покрыто с обеих сторон слизистой оболочкой с рыхлой подслизиетой основой и скоплением слизистых желез (рис. 36).
Мягкое небо образуют следующие мышцы: мышца, напрягающая небную занавеску (m. tensor veli palatini), мышца, поднимающая небную занавеску (т. levator veli palatini), небно-глоточная (m. palatopharyngeus) и небно-язычная мышцы (т. palatoglossus), а также мышца язычка (m. uvulae). Границей между полостью рта и глоткой является зев (fauces), Он ограничен задним краем мягкого неба, которое по бокам переходит в небные дужки — переднюю небно-язычную (arcus palatoglossus) и заднюю небно-глоточную (arcus palatopharyn-geus), небным язычком (uvula palatina), а снизу — корнем языка (radix linguae).
Между небными дужками располагаются небные миндалины, которые отделены от боковой стенки глотки рыхлой клетчаткой. Поверхность миндалин неровная, имеет ямки. Со стороны полости рта они покрыты слизистой оболочкой, которая заходит в миндаликовые крипты (бухты). Строение небных миндалин способствует задержке патогенных микроорганизмов и развитию воспалительного процесса, принимающего часто хронический характер (хронический тонзиллит).
Небные миндалины вместе с глоточной, язычной и трубными миндалинами образуют лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера).
Кровоснабжение миндалин осуществляется восходящими глоточной (из наружной сонной артерии) и небной (из лицевой артерии) артериями и нисходящей небной артерией (из верхнечелюстной артерии).
Кровоснабжение твердого и мягкого неба осуществляется большой (а. palati-na major) и малыми небными артериями (аа. palatinae minores), являющимися
ветвями нисходящей небной артерии, а также восходящей глоточной артерией. Передний участок твердого неба кровоснабжается резцовой артерией. Венозный отток совершается в одноименные вены, впадающие в крыловидное и глоточное венозные сплетения.
Лимфоотток происходит в лимфатические узлы глотки и глубокие лимфатические узлы шеи.
Иннервация твердого и мягкого неба обеспечивается большим небным (п. palatinus major) и носонебным (п. па-sopalatinus) нервами, происходящими от п. maxillaris. Все мышцы мягкого неба, за исключением мышцы, напрягающей небную занавеску, иннервируются от глоточного сплетения (plexus pharynge-us), iii. tensor veli palatini — от нижнечелюстного нерва.
Дно полости рта расположено между подъязычной костью и нижней челюстью (рис. 37}, образовано языком и мышцами, входящими в его состав: подбородоч-но-язычной (m. genioglossus), шилоязыч-ной (т. styloglossus), подъязычно-язычной (т. hyoglossus) и диафрагмой рта. Ее образует челюстно-подъязычная мышца {m. mylohyoideus).
|
Над диафрагмой рта расположена подборедочно-подъязычная мышца (т. geniohyoideus), а под диафрагмой — двубрюшная (т. digastricus) и шило-подъязычная (т. stylohyoideus) мышцы.
Под слизистой оболочкой дна полости рта, мышцами и органами, расположенными здесь находятся клетчаточпые пространства.
Боковые клетчаточные пространства дна полости рта ограничены изнутри языком, снаружи — нижней челюстью. В них залегают окруженные клетчаткой подъязычные слюнные железы (gl. sublingualis) с большими выводными протоками (ductus sublingualis major). Они начинаются на внутренней поверхности желез и направляются до подъязычного сосочка (caruncula sublin-gualis), где открываются вместе с выводными протоками поднижнечелюстных желез. От отдельных долек подъязычной железы отходит 18—20 малых подъязычных протоков (ductus sublinguales
minores). Они открываются в полость рта вдоль ptica sublingualis.
Внутренний межмышеч
ный промежуток — непарное об
разование, находится между двумя под-
бород очно-язычными мышцами. Н а
ружные межмышечные про
м е ж у т к и парные образования
между подбородочно-язычной и подъязычно-язычной мышцами. Эти клетчаточные промежутки располагаются над диафрагмой рта. Под диафрагмой расположено парное поднижнечелю-стноеклетчаточное прост-р а н с тв о, в котором находятся под-нижнечелюстные слюнные железы, и непарный нижний межмышечный промежуток между челюст-но-подъязычной мышцей и передними брюшками двубрюшных мышц.
Гнойные процессы, возникающие в межмышечных клетчаточных пространствах, могут распространяться в пределах дна полости рта, а также переходить
на соседние области — в окологлоточное пространство (но ходу языкоглоточного нерва и шилоязычной мышцы), глубокую область лица (по ходу язычного нерва), надподъязычную область (но ходу подъязычного нерва и язычных сосудов).
Язык (Ungua s. glossa) представляет собой мышечный орган, в котором различают корень (radix linguae), тело (corpus lingnae), верхушку (арех linguae), две поверхности — верхнюю, или спинку языка (dorsum linguae), и нижнюю поверхность (facies inferior iinguae). Обе поверхности соединяются краями языка (margo linguae) (рис. 38).
На спинке языка по сагиттальной линии расположена срединная борозда (sulcus medianus linguaft). В толще языка соответственно этой борозде вертикально проходит узкая соединительно-тканная пластинка — перегородка языка (septum Imguae), делящая язык на две почти симметричные половины. На спинке языка, между телом и корнем, поперечно располагается неглубокая пограничная борозда (sulcus terminalis), имеющая форму угла, открытого кпереди, или латинской буквы V. У вершины этого угла находится слепое отверстие (foramen caecum) — остаток редуцированного щитоязычного протока (ductus thyreoglo-ssus). При незаращении этого протока наблюдаются срединные кисты и свищи шеи, требующие хирургического лечения.
Слизистая оболочка покрывает язык сверху и с боков на всем его протяжении, а снизу только в области тела и кончика. Кзади от пограничной линии слизистая оболочка спинки языка имеет узловатый вид, так как содержит большое количество лимфатических фолликулов, благодаря которым называется язычной миндалиной (tonsilla lingualis). Кзади от язычной миндалины слизистая оболочка корня языка переходит на переднюю поверхность надгортанника и образует три складки: среднюю (plica glossoepi-glottica mediana) и две боковые (plicae glossoepiglotticae laterales), между которыми расположено два углубления (val-leculae epiglotticae). В эти углубления чаще всего попадают инородные тела.
Кпереди от пограничной борозды спинка языка покрыта сосочками, что обусловливает его шероховатость. В зависимости от формы и строения различают нитевидные (papillae filiformes), грибовидные (рарШае fungiformes), конусовидные (papillae conicae), желобовидные (papillae vallatae) и листовидные сосочки (рарШае foliatae).
В различных отделах слизистой оболочки языка открываются выводные протоки слизистых, серозных и слюнных желез.
Основу языка составляют собственные и скелетные мышцы. Мышечные пучки собственных мышц взаимопере-крещиваются в разных направлениях. В зависимости от направления этих пучков различают верхнюю и нижнюю продольные (mm. longitudinalis superior et inferior), поперечную (m. transversus lin-guae) и вертикальную мышцы языка (m. verticalis linguae). К скелетным мышцам языка относятся подбородочно-язычная (самая мощная мышца языка), подъязычно-язычная, хрящеязычная (т. chondroglossus) и шилоязычная (т. sty-loglossus) мышцы.
Кроме слизистой оболочки язык окружен апоневрозом, который представляет собой сухожильные пучки собственных мышц и соединительную ткань подсли-зистой основы.
Кровоснабжение. Основной артерией языка является язычная артерия — ветвь а. carotis externa. Проходя через пироговский треугольник, она располагается под подъязычно-язычной мышцей кнаружи от m. genioglossus. Под названием а. profunda linguae (глубокая артерия языка) она продолжается к кончику языка между m. genioglossus и т. longitudinalis inierior. На своем пути а. profunda linguae отдает многочисленные ветви к спинке языка — гг. dorsales linguae.
Кроме язычной артерии в кровоснабжении языка принимают участие ветви восходящих небной и глоточной артерий. Разветвления артериальных сосудов в толще языка располагаются обычно вдоль мышечных волокон. Между сосудами правой и левой половины имеются многочисленные анастомозы, и поэтому односторонняя перевязка язычной артерии при кровотечениях из языка не всегда достигает успеха.
Венозный отток от языка происходит по язычной вене (v. lingualis), которая впадает во внутреннюю яремную или в лицевую вену.
Лимфоотток от языка осуществляется по поверхностным лимфатическим сосудам, расположенным в слизистой оболочке, и глубоким — в мышцах языка. Поверхностные лимфатические сосуды обеих половин языка соединяются между собой, глубокие же ана стомозов не образуют — препятствует перегородка языка.
Лимфатические сосуды впадают в подбородочные, поднижнечелюстные, заглоточные узлы и глубокие лимфатические узлы шеи.
Иннервация языка осуществляется из нескольких источников. Двигательным нервом для мышц языка является подъязычный нерв (п. hypoglossus). Чувствительными нервами слизистой оболочки кончика и тела языка, воспринимающими боль, температуру и тактильные ощущения, является язычный нерв — ветвь п. mandibularis (третьей ветви п. trigeminus). Язычные ветви язы-коглоточного нерва (п. glossopharyngeus) иннервируют слизистую оболочку корня языка. Небольшой участок слизистой
оболочки языка, прилегающий к надгортаннику, иннервируется веточками верхнего гортанного нерва (п. laryngeus su-perior), являющегося ветвью блуждающего нерва. Нервом специфической вкусовой чувствительности для передних двух третей языка является барабанная струна (chorda tympani) — ветвь промежуточного нерва (п. inlermedius), для задней трети — языкоглоточный нерв.
Восприятие вкусовых ощущений на поверхности языка различно и имеет свою локализацию: вкус горького лучше воспринимают задние отделы языка в области желобовидных сосочков, ощущение сладкого воспринимает передняя треть языка, верхняя поверхность языка реагирует на соленое, боковые поверхности — на кислее.
Эти данные используют в практической медицине для диагностики поражений различных отделов языка.
Боковая область лица (regio facialis lateralis)
Боковая область лица представлена тремя областями: щечной, околоуш но-жевательной и глубокой.
Щечная область (regio buccalis). Границ ы. Сверху область ограничена нижним краем глазницы, снизу — нижним краем тела нижней челюсти, спереди — носогубной и посещенной складками, сзади — передним краем жевательной мышцы.
Слои. Кожа тонкая, легко смещается, содержит большое количество сальных и потовых желез. Подкожная клетчатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выражена. К ней примыкает жировое тело щеки (corpus adiposum buc-сае), которое представляет собой жировое скопление, заключенное в плотную фасциальную капсулу. Жировое тело щеки располагается между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височный, глазничный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие области. Воспалительные процессы в жировом теле первоначально носят ограниченный характер, а при гнойном расплавлении фасциальной капсулы переходят на соседние области.
Б подкожной клетчатке располагаются в несколько слоев мимические мышцы.
Следующим слоем является щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyn-gea), которая покрывает щечную мышцу (m. buccinator). Через последнюю проходит выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца выстлана слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки преддверия рта. В ней находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой железы.
Кровоснабжение щечной области осуществляется лицевой артерией, которая проходит в толще подкожной клетчатки у переднего края жевательной мышцы. Лицевая артерия соединяется с поперечной (а. transversa faciei), щечной (а. buccalis) и подглазничной артериями лица (а. infraorbitalis), которые также кровоснабжают щечную область.
Венозный отток осуществляет лицевая и занижнечелюстная (v. retromandibula-ris) вены. Они соединяются с крыловидным венозным сплетением (plexus veno-sus pterygoideus) и глоточными венами.
Лимфоотток осуществляется в щечные, под нижнечелюстные, околоушные, шейные лимфатические узлы.
Иннервация. Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подглазничный (п. infraorbitalis}, щечный (п. buccalis) и подбородочный fn. mentalis). Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним из глубины, что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в этой области.
Околоушно-жевательная область имеет следующие границы: сверху — скуловая дуга, снизу — нижний край нижней челюсти, спереди — передний край жевательной мышцы, сзади — задний край ветви нижней челюсти, граничащий с зачелюстной ямкой (рис. 39),
Слои. Кожа тонкая, подвижная, у мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соединительно-тканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией, представляющей плотную со-
единительно-тканную пластинку. Окружая околоушную железу, она образует fascia parotidea, окружая в виде футляра жевательную мышцу — fascia masseteri-са. Собственная фасция образует капсулу жирового тела щеки.
Околоушная железа (glandula раго-tis) — самая большая из слюнных желез, расположена основной своей массой в зачелюстной ямке, которая является ее ложем.
Зачелюстпая ямка (fossa retromandi-bularis} ограничена спереди ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей, сзади — сосцевидным отростком, началом грудино-ключично-сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху — наружным слуховым проходом. В этой ямке кроме околоушной железы располагаются сосуды, нервы и окружающая их клетчатка.
Околоушная железа выходит за пределы зачелюстной ямки. Передний край ее располагается поверх заднего отдела жевательной мышцы и иногда образует добавочную железу, задний достигает грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
|
| •10 |
верхний прилегает к наружному слуховому проходу, нижний доходит до угла нижней челюсти, глоточный отросток железы отходит от глубокой ее части и направляется к боковой стенке глотки, примыкая к сосудам и нервам, расположенным в окологлоточном пространстве. Собственная фасция околоушной железы (fascia paroti-dea) не только окружает железу, образуя для нее фасциальную капсулу, но дает отростки, проникающие в толщу железы между ее дольками. Фасция утолщена на наружной поверхности железы и на примыкающей к ветви нижней челюсти и жевательной мышце, а также в заднем отделе и на нижней поверхности. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу, а также с медиальной стороны в области глоточного отростка, где ложе околоушной железы сообщается с окологлоточным пространством. Последнее обстоятельство объясняет возможность проникновения гноя из околоушной железы в окологлоточное пространство, а также в наружный слуховой проход при гнойном паротите и переход гнойно-воспалительного процесса из полости наружного и среднего уха на железу.
Выводной проток околоушной железы (ductus parotideus) расположен в горизонтальном направлении параллельно и ниже скуловой дуги, на наружной поверхности жевательной мышцы. У переднего края жевательной мышцы проток под прямым углом поворачивает внутрь, прободая щечную мышцу, и открывается на слизистой оболочке преддверия рта между первым и вторым верхними большими коренными зубами. Выводной проток очень изменчив по своей форме и положению (прямой, нисходящий, восходящий, S-образ-ный, коленчатый, двойной), что необходимо учитывать при зондировании и оперативных вмешательствах на нем. Проецируется выводной проток по линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа или углу рта.
В толще околоушной железы на различной глубине и в различных направлениях проходят наружная сонная арте-
рия и ее конечные ветви, занижнече-люстная вена, ушно-височный и лицевой нервы, а также глубокие и поверхностные околоушные лимфатические узлы.
Глубокая область лица (межчелюстная область по Н. И. Пирогову) становится доступной после удаления ветви нижней челюсти, жевательной мышцы и скуловой дуги (рис. 40).
Границы. Область представляет собой пространство, ограниченное с наружной стороны восходящей ветвью нижней челюсти, с передней — бугром верхней челюсти, с медиальной — крыловидным отростком клиновидной кости, сверху — основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Из мышц здесь располагаются латеральная и медиальная крыловидные (mm. pterygoideus lateralis et medialis) и височная мышцы (m. temporalis) у места ее прикрепления к венечному отростку нижней челюсти. Каждая крыловидная мышца окружена тонкой фасциальной пластинкой. Кроме того, между крыловидными мышцами располагается соединительно-тканная пластинка — межкрыловидная фасция или межкрыловидный апоневроз, отделяющий мышцы одну от другой.
В глубокой области выделяют два межфасциальных клетчаточных промежутка: височно-крыловидный (inlerstiti-um temporopterygoideum) и межкрыловидный (interstitium interpterygoideum). Височно-крыловидный промежуток располагается между латеральной крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагиттальной щели, межкрыловидный — между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Оба промежутка выполнены рыхлой соединительной тканью, которая не только сообщает их между собой, но и в разных направлениях переходит в другие отделы (височную область, крылонебную ямку, в область жирового тела щеки и т. п.).
Височно-крыловидный промежуток сообщается с жировым телом щеки и с крылонебной ямкой, а посредством круг лого отверстия — с полостью черепа. С полостью глазницы височно-крыловид ный промежуток сообщается через ниж
нюю глазничную щель (fissura orhilalis inferior), с полостью носа — через кли-нонебное отверстие (foramen sphenopa-latinum} и с полостью рта — через небный канал (canalis palatinus). В височно-крыловидном промежутке находятся главным образом сосуды; верхнечелюстная артерия с ее ветвями и многочисленные вены, образующие крыловидное венозное сплетение.
Межкрыловидный промежуток сообщается с в и сочно-крыл обидным и окологлоточным пространствами, с полостью черепа — через овальное и остистое отверстия, по ходу язычного нерва (п. Нп-gualis) достигает дна полости рта. В этом
промежутке помимо венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей проходят и нервы — ветви нижнечелюстного нерва (язычный и нижний альвеолярный).
Нижний альвеолярный и язычный нервы, расположенные в межкрыловидном промежутке, отделены друг от друга межкрыловидной фасцией. Наличие меж-фасциальной перегородки между язычным и нижним альвеолярным нервами имеет практическое значение, так как дает топографе-анатомическое обоснование мандибулярной анестезии и объясняет некоторые неудачи при ее производстве.