Кровоснабжение головного мозга

Головной мозг кровоснабжается внут­ренними сонными и позвоночными арте­риями. Позвоночная артерия (а. verte-bralis) отходит первой ветвью от под­ключичной артерии (а. subclavia), на­правляется в foramen transversarium C_v, позвонка и поднимается вверх через от­верстия поперечных отростков шейных позвонков. Далее она входит через боль­шое затылочное отверстие в полость черепа, где правая и левая позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию (а. basilaris), расположенную на нижней поверхности моста. От бази­лярной артерии отходят две задние моз­говые артерии (аа. cerebri posteriores), сзади принимающие участие в образо­вании артериального круга большого мозга (circulus arteriosus cerebri).

Внутренняя сонная артерия (а. carotis interna), являясь ветвью общей сонной артерии, поднимается к основанию чере­па и входит в сонный канал (canalis caroticus) височной кости, проникая в полость черепа. Здесь она отдает ряд ветвей и, в частности, переднюю мозго­вую (а. cerebri anterior), среднюю мозго­вую (а. cerebri media) и заднюю соедини­тельную артерии {а. commimicans poste-rtor). Последняя соединяет а. carotis in-terna и а. cerebri posterior. Между перед­ними мозговыми артериями (аа. cerebri anteriores) также имеется анастомоз (а. commimicans anterior), вследствие чего на основании мозга возникает зам­кнутое артериальное кольцо — артери­альный круг большого мозга. От артери­ального круга отходят артерии к коре большого мозга и подкорковым узлам.

Вены большого мозга не сопровож­дают артерии. Глубокие мозговые вены, берущие начало из венозных сплетений, сливаясь, образуют большую мозговую вену (v. cerebrrmagna), которая впадает в прямой синус. Из системы поверхност.-ных мозговых вен отток происходит в верхний сагиттальный синус и венозные синусы на основании черепа.

Схема черепно-мозговой топографии

При операциях в полости черепа возни­кает необходимость проводить проекции извилин, борозд и кровеносных сосудов мозга на покров головы. Наиболее про­стой схемой черепно-мозговой топогра­фии является схема Р. Кренлейна, до­полненная С. С. Брюсовой (рис. 29). Она заключается в следующем. Нижняя го­ризонтальная линия проводится по ниж­нему краю глазницы, по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода. Параллельно ей проводится верхняя горизонталь, идущая по верхне­му краю глазницы. От глабеллы прово­дят также линию сагиттального шва до наружного затылочного выступа. К го­ризонтальным линиям устанавливают три вертикальные линии: переднюю — от середины скуловой дуги, среднюю — от середины головки нижней челюсти, заднюю — от задней точки основания сосцевидного отростка.

У места пересечения передней верти­кали со скуловой дугой проецируется основной ствол средней менингеальной артерии. Передняя ее ветвь находится у места пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя — у места пересечения задней вертикали с верхней горизонталью. Положение цент­ральной борозды мозга определяется ли­нией, проведенной от точки пересечения передней вертикали с верхней горизон­талью до места пересечения задней вер­тикали с линией сагиттального шва. Ис­тинная протяженность центральной бо­розды — расстояние от средней до зад­ней вертикали. Проекцию латеральной борозды проводят по биссектрисе угла между проекцией центральной борозды и верхней горизонталью. Ее протяжен­ность — от передней до задней вертика­ли. Согласно дополнению, сделанному С. С. Брюсовой, проводят еще одну гори­зонталь, идущую впереди места пересе­чения проекции латеральной борозды с задней вертикалью параллельно верхней горизонтальной линии. Эта линия соот­ветствует направлению передней мозго­вой артерии; начальный отдел средней мозговой артерии совпадает с проекцией

латеральной борозды. В передненижнем квадрате схемы проецируется внутрен­няя сонная артерия.

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

Расположен книзу и кпереди от мозгово­го отдела головы. Верхняя граница лица проходит по надглазничному краю, ску­ловой кости и скуловой дуге до наруж­ного слухового отверстия, нижняя — со­ответствует нижней границе головы и проходит по ветви нижней челюсти и ее основанию (basis mandibulae).

Костный скелет лицевого черепа имеет 14 костей, из которых 6 парных: носо­вая — os nasale, слезная — os lacrima-1е, скуловая — os zygomaticum, верхне­челюстная — maxilla, нижняя носовая раковина — concha nasalis inferior, неб­ная — os palatinum. Непарные кости — нижняя челюсть (mandibula) и сошник (vomer). Кроме того, в образовании кост­ной основы лица принимают участие от­ростки височных костей (ossa tempora-lia), лобной (os frontale) и часть клино­видной (os sphenoidale). Все кости лице­вого скелета неподвижно соединены от­носительно друг друга и всего черепа. Исключение составляет нижняя челюсть, которая соединяется с височными костя­ми двумя височно-нижнечелюстными су-

ставами (articulationes temporomandibu-lares).

В области лица заложены рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и находятся начальные от­делы органов пищеварения и дыхания.

Внешние ориентиры. При прощупывании на лице определяются наружные контуры глазницы, края гру­шевидной апертуры и спинка носа, ску­ловая кость, скуловая дуга, fossa canina верхней челюсти, передний край жева­тельной мышцы, контуры нижней че­люсти (тело, угол, ветвь) с ее суста­вами.

Формы лица. Учение о формах измен­чивости лица имеет: значение в клинике при применении методов проводникового обезболивания, при операциях в челюст-но-лицевой области и в ортопедической стоматологии.

Формы лица весьма разнообразны и зависят от возраста, пола и индивиду­альных особенностей. На основании изу­чения анатомических особенностей лица выделяют две крайние формы его измен­чивости: первая — широкое и низкое ли­цо (хамэпрозопическая форма), вто­рая — узкое и длинное лицо (лептопро-зопическая форма]. Первая форма из­менчивости в большинстве случаев сов­падает с брахиморфным типом телосло­жения. Ее характеризуют большие че­тырехугольной формы глазницы, выдаю­щиеся в стороны скуловые кости и ску­ловые дуги, широкий нос, широкое и ко­роткое твердое небо, общее укорочение лица по вертикали. Лептопрозопическая форма совпадает с долихоморфным ти­пом телосложения и характеризуется следующими признаками: глазницы ок­руглой формы, скуловые кости и дуги выделяются мало, длинный и узкий ске­лет носа, высокое узкое небо, общее удлинение лица. Между крайними фор­мами изменчивости лица наблюдаются переходные.

Более точное представление о формах изменчивости лица можно получить на основании лицевого показателя, опреде­ляемого по формуле

ЛП= ^{высота лица} х100.

ширина лица

где высота лица определяется расстоя-

нием от назиона до гнатиона *, шири­на — расстоянием между наиболее уда­ленными точками скуловой кости (зигио-нами).

Показатели, равные менее 79,9, харак­теризуют очень широкое лицо (крайняя форма), от 80 до 84,9 — широкое, от 85 до 89,9 — среднее, от 90 до 94,9 — длин­ное, более 95 — очень длинное (крайняя форма).

По Бауэру различают церебральный, респираторный и дигестивный типы ли­ца. При церебральном типе преобладает развитие верхней части лица, при респи­раторном —- средней части (область но­са и верхней челюсти). Сильное развитие нижней челюсти характеризует диге­стивный тип лица.

Степень развития верхней и нижней челюсти, мышц, выраженность подкож­ной клетчатки определяют индивидуаль­ные особенности лица. Лицо почти всег­да асимметрично (в 97 % случаев).

Возрастные и половые особенности то­пографии лица. У новорожденных и де­тей до 1—1,5 года лицо имеет округлую форму. Это объясняется слабым разви­тием костей лицевого черепа (особенно нижней челюсти), мышц лица, большим количеством подкожной клетчатки и на­личием хорошо выраженного жирового тела щеки (комок Биша). После полу­тора лет жизни ребенка относительные размеры его лица увеличиваются, лицо постепенно удлиняется. После прорезы­вания молочных зубов и особенно в пе­риод полового созревания изменяется нижняя половина лица.

Объем лицевого черепа у ребенка пер­вого года жизни составляет 13 % объе­ма мозгового черепа. К 8 годам он дости­гает 18,3 %, к 12 годам — 21,4, у взрос­лого — 40 % объема мозгового черепа.

Окончательное формирование лица завершается к 20—23 годам у мужчин и к 16—18 годам у женщин. До 40 лет форма лица изменяется незначительно. Затем по мере старения человека пони­жается эластичность и тургор кожи, по­являются морщины, складки, западают

* Nasion — место пересечения носолобного шпа с передней срединной линией, gnatbion — самая нижняя точка тела нижней челюсти по медиальной линии.

щеки и губы, и форма лица постепенно изменяется.

Половые различия формы лица хоро­шо выражены. У мужчин более мощный костный остов лица, сильнее развиты зу­бы и мышцы, хорошо развиты надбров­ные дуги, менее выражена подкожная клетчатка. Мужское лицо более профи­лировано. У мужчин, достигших половой зрелости, на лице имеются волосы. Для женщин характерны округлые очерта­ния лица, зависящие от количества под­кожной клетчатки и выраженности жи­рового тела щек. Глазницы обычно ок­руглой формы, размеры их больше, чем у мужчин. Слабо выражены надбровные дуги, чаще встречается короткий, широ­кий нос.

Слои и мышцы лица

Кожа лица тонкая, особенно в области век. Она обильно снабжена сальными и потовыми железами, обладает достаточ­ной эластичностью, напряжением и уп­ругостью, легко смещается над слоем подкожной клетчатки за исключением спинки носа, где между кожей и хряще­вым остовом клетчатка почти отсутству­ет. Хорошее кровоснабжение и подвиж­ность кожи создают благоприятные условия для выкраивания и приживления лоскутов при пластических операциях на лице.

Окраска колеи лица зависит от пола, расовой принадлежности, возраста, об­щего состояния организма и часто изме­няется.

Подкожная клетчатка хорошо выра­жена, что позволяет относительно сво­бодно распространяться гематомам и гнойным процессам.

Мышцы лица по своему происхожде­нию и топографо-анатомическому поло­жению делятся на две группы: лицевые (мимические) и жевательные.

Мимические мышцы распо­лагаются поверхностно и представляют собой нежные, тонкие пучки, иногда ле­жащие в несколько слоев. Они начина­ются от различных костных точек и оканчиваются в коже. Мимические мыш­цы являются производными II жаберной дуги (arcus hyoideus) и располагаются

преимущественно возле естественных отверстий лица; глаза, уха, рта и носа. Причем одни из них являются сжимате-лями этих отверстий (сфинктеры) и рас­полагаются кольцеобразно, другие — расширителями (дилататоры) и идут ра-диально. При сокращении мимических мышц изменяется форма естественных отверстий, на коже образуются различ­ные складки и ямки и лицо принимает определенное выражение. Такое движе­ние лицевых мышц соответственно пере­живаемым чувствам и настроению по­лучило название мимики. Кроме этой функции мимические мышцы принима­ют также участие в актах еды, дыхания, речи и т. д.

Вокруг глазницы располагается кру­говая мышца глаза (m. orbicularis oculi), которая закрывает глазную щель, со­бирая вокруг нее концентрические склад­ки. Под этой мышцей, а также под лоб­ным брюшком m. occipitofrontalis распо­лагается мышца, сморщивающая бровь (m. corrugator supercilii). Она сдвигает брови, образуя продольные складки меж­ду ними.

Самая многочисленная группа мими­ческих мышц располагается вокруг рта. Это круговая мышца рта (m. orbicula-ris oris), закрывающая рот, плотно сжимающая и выдвигающая губы вперед, мышцы, поднимающие угол рта и верхнюю губу (m. levator anguli oris et m. levator labii superioris), опус­кающие угол рта и нижнюю губу (m. dep-ressor anguli oris et т. depressor labii inferioris). Малая и большая скуловые мышцы (т. zygomaticus minor et major) поднимают угол рта, углубляют носо-губную складку.

Все мимические мышцы иннервиру-ются лицевым нервом. Сокращаясь, они передают чувства радости, скорби, гне­ва, печали, ярости, отвращения. При их повреждении или нарушении иннерва­ции может возникать насильственная мимика, требующая хирургической кор­рекции. К мышцам лица относится так­же щечная мышца (m. buccinator), кото­рая образует боковую стенку преддверия полости рта и располагается под слизи­стой оболочкой в толще щеки, отделяясь от кожи жировым телом.

Жевательные мышцы отно­сятся к мышцам лица, являясь произ­водными I жаберной дуги (arcus mandi-bularis). Все они прикрепляются к ниж­ней челюсти, перемещают ее при жева нии и отчасти принимают участие в ар­тикуляции речи.

Жевательные мышцы разделяют на собственно жевательные и вспомога­тельные. Первую группу составляют ви­сочная (m. temporalis) и жевательная (m. masseter) мышцы, расположенные поверхностно, а также латеральная и ме­диальная крыловидные мышцы (m. pte-rygoideus lateralis et medialis), которые относятся к глубоким мышцам лица. Ви­сочная мышца выполняет височную ям­ку, начинаясь от facies temporalis височ­ной кости. Пучки мышцы, конвергируя книзу, переходят в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венеч­ному отростку нижней челюсти. Отде­лить сухожилие от кости при резекции нижней челюсти очень трудно, поэтому хирурги предпочитают отсекать сухожи­лие вместе с венечным отростком. Ви­сочная мышца расположена в костно-апоневротичееком ложе, которое образо­вано наружной поверхностью височной кости и глубокой пластинкой височной фасции (lamina profunda fasciae tempo-ralis). Мышца поднимает нижнюю че­люсть кверху и тянет ее назад.

Жевательная мышца (m. masseter) со­стоит из двух слоев — поверхностного и глубокого. Она начинается от нижнего края скуловой кости и скуловой дуги и прикрепляется к жевательной бугрис­тости (tuberositas masseterica) и к на­ружной стороне ветви нижней челюсти. Мышца находится в костно-фиброзном футляре. Внутренняя поверхность ее прилегает к ветви нижней челюсти, на­ружная покрыта жевательной фасцией (fascia masseterica). При сокращении мышца поднимает нижнюю челюсть, прижимая нижние зубы к верхним, а также выдвигает ее вперед.

Латеральная крыловидная мышца (т. pterygoideus lateralis) имеет две головки: верхняя — меньших размеров, начинаю­щаяся от височной поверхности боль­шого крыла клиновидной кости, нижняя, более сильная,— от латеральной поверх-

ности наружной пластинки крыловид­ного отростка и от бугра верхней челюс­ти. Обе головки прикрепляются к крыло­видной ямке (fovea pterygoidea) мыщел-кового отростка ветви нижней челюсти и к капсуле височно-нижнечелюстного сустава. При двустороннем сокращении мышцы происходит сильное выдвижение челюсти вперед. Если мышца сокраща­ется только на одной стороне, челюсть смещается в противоположную.

Медиальная крыловидная мышца (т. pterygoideus medialis) по форме и функ­ции напоминает m. masseter, но слабее его. Она расположена с медиальной сто­роны ветви нижней челюсти, начинается от крыловидной ямки и медиальной плас­тинки крыловидного отростка клиновид­ной кости, направляется вниз, назад и латерально и прикрепляется к внутрен­ней поверхности ветви нижней челюсти в области крыловидной бугристости (tu-berositas pterygoidea). При двустороннем сокращении мышцы челюсть поднимает­ся и выдвигается немного вперед, при одностороннем — смещается в противо­положную сторону.

Вспомогательные жевательные мыш­цы—двубрюшная (m. digastricus), че-люстно-подъязычная (m. mylohyoideus) и под бород очно-подъязычная (т. genio-hyoideus) — опускают нижнюю челюсть.