Комментарии: Недавно проведенный метаанализ показал,что длительноелечение макролидами (эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации [108,109]. Широкое использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) [108].
Мукоактивные препараты
Эта группа включает несколько веществ с разными механизмами действия. Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в которых были получены противоречивые результаты [110,111].
• Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС [110].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: N-ацетицистеин и карбоцистеин способны проявлятьантиоксидантные свойства и могут уменьшать число обострений, но они не улучшают легочную функцию и качество жизни у больных ХОБЛ.
Выбор ингалятора
• Рекомендуется обучать пациентов с ХОБЛ правильному применению
ингаляторов в начале лечения и затем контролировать их применение во время последующих визитов [112].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Значительная часть пациентов допускают ошибки прииспользовании ингаляторов. При использовании дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) не требуется координация между нажатием на кнопку и вдохом, но для создания достаточного инспираторного потока необходимо достаточное инспираторное усилие. При использовании дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) не требуется создавать высокий инспираторный поток, но пациент должен уметь координировать активацию ингалятора с началом вдоха.
• Рекомендуется использование спейсеров при назначении ДАИ для устранения проблемы координации и уменьшения депозиции препарата в верхних дыхательных путях [113].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
• У пациентов с тяжелой ХОБЛ рекомендуется отдавать предпочтение ДАИ (в т.ч. со спейсером) или жидкостному ингалятору [114,115].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Данная рекомендация обусловлена тем,что у пациентов стяжелой ХОБЛ при использовании ДПИ инспираторный поток не всегда оказывается достаточным [ 114 ].
Основные принципы выбора правильного ингалятора описаны в приложении Г7
[115].
Тактика лечения стабильной ХОБЛ
• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний [116,117].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2)
Комментарии: К немедикаментозным мерам относятся отказ от курения,обучение техники ингаляций и основам самоконтроля, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, побуждение к физической активности, оценка необходимости длительной кислородотерапии (ДКТ) и неинвазивной вентиляции легких (НВЛ)
• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначение ДДБД – комбинации ДДАХ/ДДБА или одного из этих препаратов в режиме монотерапии (приложение Б)
[118,119].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
• При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ [73,120,121].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Большинство пациентов с ХОБЛ обращаются к врачу свыраженными симптомами – одышкой и снижением толерантности физических нагрузок. Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА позволяет благодаря максимальной бронходилатации облегчить одышку, увеличить переносимость физических нагрузок и улучшить качество жизни пациентов.
• Стартовая монотерапия одним бронхолитиком длительного действия (ДДАХ или ДДБА) рекомендуется пациентам с невыраженными симптомами (mMRC<2 или САТ<10), а также при наличии противопоказаний к одному из компонентов комбинации
[58].