Уровень альфа-1-антитрипсина следует определять у пациентов в возрасте < 50 лет с клинически выраженной ХОБЛ и у некурящих людей любого возраста с ХОБЛ для того, чтобы выявить недостаточность альфа-1-антитрипсина. Другие проявления недостаточности альфа-1-антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или заболевание печени неизвестной этиологии у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с АНЦА-положительным васкулитом. Если уровень альфа-1-антитрипсина низкий, диагноз следует подтвердить генетическим тестированием, чтобы установить фенотип альфа1-антитрипсина.
На ЭКГ, которую часто делают пациентам для исключения кардиальных причин одышки, обычно обнаруживают снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях в сочетании с вертикальной осью сердца, вследствие гипервоздушности легких и увеличение амплитуды Р-волны или смещение вправо вектора зубца Р, вызванное увеличением правого предсердия у пациентов с выраженной эмфиземой. Признаки гипертрофии правого желудочка включают в себя следующее: R- или R'-зубец такой же по амплитуде или больше зубца S в отведении V1; зубец R меньше зубца S в отведении V6; отклонение электрической оси сердца вправо >110° при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса, или комбинация этих признаков. Многофокусная предсердная тахикардия, аритмия которая может сопутствовать ХОБЛ, проявляется как тахиаритмия с полиморфными зубцами Р и различными интервалами PR.
В некоторых случаях может быть полезна эхокардиография с целью оценки функции правого желудочка и выявления легочной гипертензии, хотя накопление воздуха технически ухудшает ее проведение у пациентов с ХОБЛ. Эхокардиографию чаще всего проводят при подозрении на сопутствующие клапанные заболевания сердца или патологию, связанную с левым желудочком сердца.
Уровень гемоглобина и гематокрит малоинформативны при ХОБЛ, но может выявить эритроцитемию (гематокрит > 48%) при наличии у пациента хронической гипоксемии. Для пациентов с анемией (причиной которой ХОБЛ не является) характерна непропорционально тяжелая одышка. Может быть полезным подсчет отдельных видов лейкоцитов Все больше фактов свидетельствует о том, что эозинофилия предполагает ответ на кортикостероиды.
Уровень электролитов в сыворотке малоинформативен, но можно выявить повышение уровня бикарбоната на фоне хронической гиперкапнии.
Диагностика обострений
При обострении обычно сочетаются усиление кашля, отделения мокроты, одышка, усиление работы дыхательных мышц, а также низкое насыщение кислородом при пульсоксиметрии, потоотделение, тахикардия, беспокойство и цианоз. Пациенты с обострением заболевания, сопровождающимся задержкой углекислого газа, могут быть вялыми и сонливыми.
Всем пациентов, которые нуждаются в госпитализации в связи с обострением болезни, необходимо сдать анализы для оценки гипоксемии и гиперкапнии. Гиперкапния может быть без гипоксемии.
Показатели Pao2< 50 мм рт. ст., или Paco2> 50 мм рт. ст., или парциальное давление диоксида углерода в смешанной венозной крови (PvCO2) > 55 мм рт. ст. у пациентов с дыхательным ацидозом указывают на острую дыхательную недостаточность. Однако у некоторых пациентов подобные уровни PaО2 и PaСО2 обнаруживаются в течение длительного времени без наличия признаков острой дыхательной недостаточности.
Для выявления пневмонии или пневмоторакса часто проводят рентгенографию грудной клетки. В очень редких случаях у пациентов, длительно принимающих системные кортикостероиды, инфильтраты могут указывать на аспергиллезную пневмонию Aspergillus.
Мокрота желтого или зеленого цвета – надежный показатель наличия в ней нейтрофилов и предполагает бактериальную колонизацию или инфекцию. Бактериальны посев часто проводят госпитализированным пациентам, однако в амбулаторных условиях обычно в нем нет необходимости. В образцах, взятых у амбулаторных пациентов, окраска по Граму обычно выявляет нейтрофилы с комбинацией микроогранизмов, чаще всего грамположительные диплококки (Streptococcus pneumoniae), грамнегативные палочки (H. influenzae) или оба вида вместе. Другие микроорганизмы-комменсалы, обитающие в ротоглотке, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis, иногда также могут вызвать обострение. У госпитализированных пациентов могут высеваться резистентные грамотрицательные микроорганизмы (например, Pseudomonas) или реже Staphylococcus. В период сезона эпидемии гриппа экспресс-анализ при заражении вирусом гриппа будет служить руководством при проведении лечения ингибиторами нейраминидазы, а панель респираторных вирусных инфекций в качестве анализа при заражении респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), риновирусом, а также метапневмовирусом, может способствовать оптимизации антибактериальной терапии.
Лечение
Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:
Ø Устранение симптомов и улучшение качества жизни;
Ø Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;
Ø Замедление прогрессирования заболевания;
Ø Снижение летальности.
Терапия ХОБЛ включает фармакологические и нефармакологические подходы. Фармакологические методы лечения включают бронходилататоры, комбинации ИГКС и длительно действующих бронходилататоров (ДДБД), ингибиторы фосфодиэстеразы-4, теофиллин, а также вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.
Нефармакологические методы включают прекращение курения, легочную реабилитацию, кислородотерапию, респираторную поддержку и хирургическое лечение.
Отдельно рассматривается терапия обострений ХОБЛ. 3.1 Консервативное лечение Отказ от курения
• Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения [41,42].