Комментарии :Некоторым пациентам с ХОБЛ,особенно при наличии явнойгиперкапнии в дневное время, требуется дополнительная подача кислорода из кислородного концентратора или из резервуаров с жидким кислородом. Критерии дозирования кислорода такие же, как при ДКТ (РаО2 > 60 мм рт.ст. и SaO2 > 90%).
• ДДВЛ не рекомендуется проводить у пациентов с ХОБЛ с тяжелыми расстройствами глотания и неспособностью контролировать откашливание (для масочной вентиляции); плохой мотивацией и неадекватным комплайнсом; тяжелыми когнитивными расстройствами; потребностью в постоянной (около 24 ч/сут) респираторной поддержке; недостаточностью финансовых или страховых ресурсов; отсутствием поддержки больного медицинскими учреждениями [137]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2) 3.3 Лечение обострений ХОБЛ
• Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии слоедующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SaO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии [1].
Уровень GPP
Ингаляционные бронходилататоры
Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения
ХОБЛ.
• Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид) [139,140]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Эффективностьβ2-агонистов и ипратропия бромида приобострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом β2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ [140]. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
Глюкокортикостероиды
По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавших госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию, а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре.
• Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС
[141,142].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном
в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС [143].
Антибактериальная терапия
Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ, то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии при развитии обострений.
• Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков [144,145].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛантибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
• Антибактериальная терапия также рекомендуется пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
[146]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок.
• Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л [147,148].