Рентгенологическое исследование. Рентгенологические изменения появляются только на поздней стадии заболевания. Могут наблюдаться очаги обызвествления в смежных с суставом участках кости, «мушка» напротив бугра плечевой кости (обызвествленное сухожилие надостной мышцы), негрубые структурные изменения в виде контурирования суставной впадины по всей окружности (в норме только одна половина), патологическое высокое перемещение головки плечевой кости по суставной впадине или кальцификацию в области манжеты ротаторов. На стадии анкилоза плечевого сустава нередко выявляются симптомы деформирующего артроза, склероз краевых частей большого бугра и подхрящевого слоя в области суставной впадины, шипы и т.д.
Плечевой сустав 1 / Диагностика поражения манжеты ротаторов – Нагрузочная проба. Выполнение: Пациент разводит руки в стороны на 50-60 градусов и удерживает их в таком положении. Оценка результатов исследования: на пораженной стороне рука раньше устает и медленно падает.
2. Плечевой сустав – Диагностика поражения манжеты ротаторов – Симптом «застегивания подтяжек» - Симптом Леклерка. Пациент: отводит руку в сторону или заводит руку за спину. Оценка результатов исследования: прежде чем отвести руку в сторону, больной вначале приподнимает плечо вверх (такое движение сходно с таковым при надевании подтяжек). При заведении руки за спину появляются или усиливаются боли в плечевом суставе. Проба позволяет выявить частичный или полный разрыв манжеты ротаторов.
3. Плечевой сустав, двуглавая мышца плеча – Тест натяжения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча - Проба Эргазина – положение лежа на спине или сидя. Пациент: лежит на спине или сидит. Для тестирования заинтересованности сухожилия в симптомах пациента, рука согнута до 90 градусов в локтевом суставе, предплечье супинировано. Для тестирования сублюксации (нестабильности сухожилия в биципитальном желобе), плечо дополнительно располагается в наружной ротации. Врач: стоит сбоку. Одной рукой фиксирует руку пациента в исходном положении, другая рука фиксирует нажатием сверху дистальную часть предплечья. Выполнение: пациент выполняет флексию предплечья. Оценка результатов тестирования: проба натягивает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в межбугорковой бороздке. При патологии сухожилия появляется боль спереди плечевого сустава и слабость мышцы.
4. Плечевой сустав – Диагностика поражения субакромиальной сумки и манжеты ротаторов – Симптом Довборна. Выполнение: пациент самостоятельно (активно) или при помощи врача (пассивно) отводит руку. Оценка результатов исследования: при повреждении субакромиальной сумки или манжеты ротаторов появляется симптом резкой преодолеваемой боли (болезненной дуги по Cyriax) - пациент чувствует боль при достижении угла отведения плеча от 60 до 90 градусов (обычно боль может появляться между 70 и 90 градусами абдукции). После преодоления этого угла рука свободно и безболезненно поднимается до горизонтали. В норме при отведении плеча головка плечевой кости, окруженная манжетой ротаторов, подныривает под клювовидно-акромиальную связку, проскальзывая по подакромиальной сумке и вызывает компрессию субакромиальной сумки, манжеты ротаторов и сухожилия надостной мышцы. При их патологии возникает резкая боль, которая прекращается после прекращения компрессии и трения когда головка плечевой кости уходит под акромион. При поражении манжеты ротаторов часто отмечается диссоциация между активным и пассивным отведением – пассивное отведение может быть осуществлено в полном объеме, тогда как пациенту не удается удержать отведенную руку из-за боли в плече вследствие напряжения пораженной манжеты ротаторов.
5. Плечевой сустав – Тесты компрессии субакромиального пространства - положение лежа на спине. Исследование в положении «замыкания». Пациент: лежит на спине, пораженная рука согнута в плечевом суставе. Врач: стоит сбоку между пораженным плечом пациента и его туловищем. Одноименная рука проходит снизу плечевого сустава и фиксирует в каудальном направлении проксимальную часть плечевого сустава. Другая рука захватывает локоть пациента. Выполнение: врач слегка ротирует плечо вовнутрь и немного разгибает (экстензия) плечо, затем выполняется отведение плечо до жесткого «стопа». Исследование в положении квадранта. Исходное положение: конечная позиция положения «замыкания» субакромиального пространства. Выполнение: из положения «замыкания» плечо слегка ротируется наружу и немного сгибается и медленно отводится. Оценка результатов исследования: при выполнении движения будет чувствоваться препятствие или отклонение от траектории движения приблизительно 30 градусов от полного отведения плеча. Оба теста натягивают субакромиальные структуры (манжета ротаторов, сумка, коракоакромиальная дуга, а также губа плечевой суставной (гленоидальной) впадины). При патологии появляется болезненность и ощущение труднопреодолеваемого или непреодолеваемого препятствия.
6. Плечевой сустав – Тестирование хронического смещения головки плечевой кости кпереди – положение сидя или лежа на спине. Выполнение: руку пациента медленно отводят и ротируют наружу до положения в котором легко происходит дислокация головки плечевой кости кпереди. Оценка результатов исследования: при достижении положения в котором головка плечевой кости смещается вперед, пациент ощущает боль, проявляет болевые двигательные реакции.
7/ Плечевой сустав, надостная мышца – Тест «падающей» руки (drop-test) – положение сидя или стоя. Пациент: сидит или стоит, пораженная рука отведена до 90 градусов. Выполнение: пациент медленно опускает руку. Оценка результатов исследования: тест падающей руки используется для диагностики полного разрыва сухожилия надостной мышцы. Он положителен, если пациент неспособен медленно опустить руку от положения 90 градусов абдукции.
Плечевой сустав, надостная мышца – Тест определения разрыва надостной мышцы – положение сидя или стоя. Пациент: сидит или стоит. Выполнение: пациент пытается активно отводить свободно висящую руку и удерживать поднятую руку. Оценка результатов исследования: при разрыве сухожилия или надостной мышцы пациент может удерживать поднятую руку с достаточной силой, но активный подъем свободной висящей руки до горизонтали невозможен, причем болезненными проявлениями это не сопровождается. В тоже время в положении пациента лежа на спине это движение совершается более легко, поскольку вес руки не противодействует активности надостной мышцы.
Лечение. Врачи сталкиваются с большим количеством пациентов с болью и дисфункцией плечевого сустава. Для лечения таких пациентов, врач не должен рассматривать плечевой сустав изолировано от остальной верхней части тела. Поэтому, всегда необходимо выполнение обследования верхней части тела перед выполнением обследования плечевого сустава. Лечение пациентов с замороженным плечом может быть длинным, сложным процессом из-за характера патологии и запутанных отношений между плечом и (другими) верхними структурами верхней части туловища.
Иваничев Г.А., указывает, что «имеются три обязательных функциональных блокад суставов этой зоны – ключично-акромиального, перехода С7-Т1 и первого ребра. По этой причине мобилизация этих суставов и релаксация подлопаточной мышцы являются обязательными в комплексе лечебных приемов. По его мнению последовательность лечения плечевого сустава должна быть представлена в виде следующей ориентировочной схемы: 1. Релаксация трапециевидной мышцы. 2. Релаксация мышц, прикрепляющейся к лопатке, мобилизация лопатки. 3. Релаксация мышц манжеты плечевого сустава. 4. Ритмическая мобилизация ключично-акромиального сустава, при необходимости – пункционная аналгезия триггерного пункта, часто обнаруживающегося в области сустава. 5. Мобилизация плечевого сустава. 6. При необходимости проводится мобилизация грудино-ключичного сустава, цервико-торакального перехода, верхнегрудных ребер, а также шейных позвоночно-двигателных сегментов (при блокадах С2-С3 часто обнаруживается болезненность в верхне-медиальном углу лопатки и напряжение мышцы, поднимающей лопатку)».
Особая осторожность необходима при мануальном лечении плечевого пояса, если имеются заболевания, которые ослабляют структуру кости, например, при остеопорозе. При некоторых лечебных приемах применяются длинные, сильно действующие рычаги, которые могли бы перегрузить прочность кости. Мощное действие рычага многими врачами недооценивается.
Чтобы определить показания к лечению, важен точный диагноз, что при проблемах плечевого пояса не всегда просто. Боли, которые появляются при воспалении или вследствие вторичной защитной (компенсаторной) реакции при гипермобильности, едва ли будут уменьшаться при мануальном лечении. Если это определиться своевременно, то пациенту могут экономиться бесполезные затраты времени, дополнительные нагрузки и издержки пациента.
Так как мы имеем дело с шаровым плечевым суставом, то манипуляционные толчковые приемы при лечении дисфункции в области плечевого сустава не играют такой важной роли, как при лечении других суставов.
Выполнение самостоятельной мобилизации плечевого сустава пациентом, направленной непосредственно на плечевой сустав, невозможно. В качестве альтернативы рекомендуется применение постизометрической релаксации мышц манжеты плечевого сустава.