По сообщению Travell J. G. et Simons D.G., для лечения плечевого сустава, как правило, назначают внутрь стероидные или нестероидные препараты, а также локальные инъекции стероидов вместе с местноанестезирующими средствами в подакромиальное пространство, суставную капсулу и область сухожилия двуглавой мышцы плеча. Обычно также рекомендуется программа постепенного увеличения объема активного движения в плечевом суставе под контролем физиотерапевта, однако некоторые авторы не рекомендуют выполнять активные упражнения, поскольку у некоторых больных они усиливают боль. По все видимости следует отдать предпочтение пассивному увеличению движения и массажу. Хирургическое лечение ограничения подвижности проводится только в случаях запущенного процесса. По их мнению, процедура растяжения и обезболивания пораженных мышц в каждом конкретном случае является наиболее эффективным средством лечения. Инъекции 0,5 % раствора новокаина в дельтовидную область и в область плечевого сустава, куда отражается боль и болезненность, оказываются менее эффективными, чем те же самые инъекции в триггерные точки, которые вызывают эту боль. После снижения активности триггерных точек с помощью указанных процедур больным назначают курс пассивных растяжений, затем упражнения по ритмической стабилизации и, наконец, силовые упражнения. Проведение активных упражнений при наличии гиперактивных триггерных точек может обострить симптомы и еще более осложнить состояние больного. Инъекции стероидов и прием внутрь нестероидных препаратов, временно уменьшая боль, позволяют больным выполнять упражнения на растяжение мышц и ускоряют восстановление нормальной функции этих мышц. В тех случаях, когда триггерные точки не удается сразу инактивировать с помощью инъекции, то инъекцию повторяют после одно-, двухнедельного приема постепенно снижаемой дозы стероидного препарата. В случае необходимости можно допустить прогрессирование миофасциальных триггерных точек в дистрофическую фазу. Если пациент не перегружает мышцы, если нет существенных провоцирующих факторов и если у больного нет большой склонности к развитию фиброзных изменений, то может наступить спонтанное выздоровление. Исход лечения зависит от этих же условий.
Лечение частной патологии плечевого сустава с использованием физических упражнений. При патологии плечевого сустава обычно отмечаются три патологии – синдром «замороженного плеча», патология манжеты ротаторов и пердние дислокации головки плечевой кости.
Синдром «замороженного плеча». Для пациентов с проблемами плечевого сустава, в конечном счете, целью лечения является уменьшение боли и тугоподвижности сустава. Лечение зависит от того, на какой стадии цикла развития синдрома «замороженного плеча» находится пациент: в ранней (острой) или поздней (хронической).
В ранней стадии, основной целью является уменьшение воспаления, ассоциированной боли и спазма мышц. Предложено много способов для облегчения острой боли и спазма мышц, включая фармакологические и физиотерапевтические методы лечения. Тренирующие, активные и пассивные упражнения и движения также играют важную роль в восстановлении этих пациентов. Увеличение местного потока крови, при помощи упражнения плечевого сустава пациентом может уменьшать местный отек и застой крови. Это помогает удалять метаболических ненужных веществ, которые могут быть ответственны за возбуждение местных ноцицепторов (nociceptors). Уменьшение ноцицепторной деятельности может уменьшать болевой порог и способствовать восстановлению мышцы. Эти формы упражнения могут способствовать нейромодулирующему ноцицептивному (neuromodulation nociceptive) входу благодаря стимуляции механорецепторов первого и второго типа. Самыми простыми и эффективными для мышечной релаксации дома являются маятниковые упражнения. Они безопасны, поскольку пациент имеет полный контроль над тем, как энергично двигается верхняя конечность. Помимо непосредственно области гленогумерального сустава, спазм мышц часто обнаруживается в области шеи и плечевого пояса. Поэтому, упражнение, которое включает мягкое движение во всех этих областях, может быть очень эффективно для расслабления мышц. Обучение пациента - также важная часть восстановления на ранней стадии развития заболевания. Пациент должен понимать последствия слишком энергичных его домашних упражнений, чтобы предотвратить обострение. Пациент также должен понять важность правильной позы, чтобы помогать уменьшить напряжение на всей верхней части тела. На ранних стадиях, улучшение позных соотношений голова-шея-плечевой пояс, и вытягивание шеи может уменьшать деятельность мышц шеи и лопатки, которые пытаются удержать эти области. Это позволяет уменьшить местные симптомы, а также позволяют выполнять нормальное движение плечевого сустава. В поздней, хронической стадии «замороженного плеча», обычно отмечается положение смещения головы вперед, верхняя конечность ротируется вовнутрь и приводится. Для лечения используется постуральнаяя реедукация, выпрямляющая шею и грудной отдел, используется подушка под поясницу и лечение тораколюмбального перехода. В случае успеха, боль и спазм мышц будут уменьшаться до уровня, на котором может начинать лечиться определенная дисфункция плечевого сустава.
Целью лечения в последней стадии синдрома «замороженного плеча» состоит в том, чтобы нормализовать движение плечевого сустава. Для этого необходимо улучшить подвижность мягких тканей плечевого сустава и всего плечевого пояса; суставную подвижность в гленогумеральном, акроиоклавикулярном и стерноклавикулярном суставах; мышечную силу и координацию усилий как плечевого сустава и всей области плечевого пояса.
Для лечения используются мобилизация повторными движениями, мобилизация растяжением и манипуляция. Из-за адаптивного сокращения растяжение мышц и приемы мобилизации мягких тканей необходимы для восстановления движения. Мягкотканые ограничения обычно находятся в передних областях гленогумерального сустава и плечевого пояса, в нижней части гленогумерального сустава и в ипсилатеральной шейной области, обычно есть адгезия манжеты ротаторов, и растяжение этих мышц может быть важно для восстановления движения. Дополнительно могут применяться методы физиотерапии в качестве дополнения к растяжению мышц. Укрепление мышц и координаторные упражнения также необходимы для нормализации движения плеча так как по всему гленогумеральному суставу и в области лопаток обычно отмечается гипотония и гипотрофия вследствие снижения нагрузки из-за ограничения объема движения плечевого сустава.
Лечение пациентов с синдромом «замороженным плеча» может быть длинным, сложным процессом из-за характера патологии и запутанных отношений между плечевым суставом и другими структурами верхней части туловища.
Патология манжеты ротаторов. Лечение повреждений манжеты ротаторов зависит от типа и тяжести клинических признаков. Лечение может быть разделено на консервативное и хирургическое.
Консервативное лечение показано при тендинитах мышц манжеты ротаторов, а также при неполном разрыве мышцы. В зависимости от тяжести симптомов, показано обездвиживание в той или иной форме. Оно заключается в избегании всех положений руки и движений, ухудшающих состояние пациента. Это может быть отказ от движений, иммобилизация плеча на несколько дней, если любое использование руки вызывает жалобы. В этой стадии может также применяться использование льда, нестероидных противовоспалительных лекарств, и-или местное введение нестероидных препаратов.
Вначале важно определить имеется острая или хроническая воспалительная реакция в области плечевого сустава. Острое воспаление проявляется, прежде всего, изменениями жидкости (то есть, отек или кровотечение), и болью короткой продолжительности. Хронический воспалительный ответ проявляется фиброзными изменениями с небольшим количеством жидкости и персистирующей болью. Для манжеты ротаторов это - обычно некоторое нарушение трактории движения плеча или боль при нагрузке. Прогноз для быстрого и полного восстановления при консервативном лечении неблагоприятен при большом разрыве, хроническом состоянии и пожилом возрасте. Активное движение и движения против сопротивления нельзя использовать, пока сухожилие не достаточно сильно. Помимо иммобилизации и медикаментозного лечения можно применять физиотерапевтические методы лечения с целью уменьшения воспаления, опухания, отека и боли.
Обычно отмечается гипомобильность плечевого сустава. Если сустав не может свободно смещаться при помощи пассивных движений, от манжеты ротаторов нельзя ожидать, чтобы она выполняла свою нормальную динамическую функцию. При лечении используются манипуляционные и мобилизационные растягивающие приемы, а также массаж и тренирующие упражнения, которые применяются сразу же после увеличения объема движения плечевого сустава.
Это относится и к одиночным движениям (например, флексия-экстензия) и для более функциональных движений, таких как потягивание за спину. Такое движение обычно ограничено при поражении надостной мышцы. Боль и ограничение горизонтальной флексии появляются при вовлечении подостной мышцы.
Чаще встречается гипермобильность плечевого сустава с вовлечением манжеты ротаторов. Именно при этом типе патологии, лечение более затруднительно и длительное. В этом случае для лечения используется реедукация и укрепление мышц манжеты ротаторов и всего плечевого пояса Лечение теперь нацелена на реедукацию (перевоспитание) мышцы и укрепление всего плечевого пояса.
Как только активное движение станет безболезненным, показаны концентрические упражнение против сопротивления. Изометрическая нагрузка включается в разных «стоп-кадрах» траектории движения плеча. Изометрические упражнения должны быть медленными, чтобы включилась манжета ротаторов. Затем применяются медленные эксцентрические упражнения, включающие ротацию. Очень важно, чтобы напряжение мышцы предавалось по оси сухожилия. Поэтому ось для специфического упражнения располагается в собственно плечевом суставе. Для этого используются упражнения против сопротивления врача, гири, кабели и эластичные эспандеры. Это автоматически ограничивает использование механизмов с установленными осями движения (специальных тренажеров). Основная проблема при этом – нестабильность сустава и поэтому движение должно выполняться только относительно нормальной индивидуальной физиологической оси. Дальнейшие упражнения выполняются с отягощением.
Передние дислокации головки плечевой кости. Консервативное лечение должно быть первым выбором в большинстве случаев передней нестабильности. Лечение направлено на следующие моменты: воспаление, нормализация качества движения в плечевом суставе, нормализация количества движения окружающих суставов, усиление плечевого пояса и плечевого сустава и ассоциированных мышц.
Как только острые симптомы воспаления (высокая температура, опухание, спазм, боль) уменьшаются, начинается восстановление качества движения плечевого сустава. Сначала включаются пассивные движения нормального объема движения (без доведения до ограничения). В это же время выполняется обследование и, в случае необходимости, лечение окружающих суставов (акромиально-ключичного, грудино-ключичного и лопаточно-грудного суставов, а также шейного и грудного отделов), что уменьшает неравномерную нагрузку на плечевой сустав. Также выполняется растяжение укороченных мышц. При хроническом заболевании сустава со смещением плеча кпереди, обнаруживается напряжение мышц передней грудной стенки. Затем используются медленные движения и изометрические упражнения, впоследствии с использованием эксцентрических, а затем и более скоростных упражнений. Целью является баланс мышц верхней части тела. Важно, чтобы задняя мускулатура лопатки была сильно и хорошо скоординирована с остальной частью плечевого пояса. Чтобы поддерживать хорошую суставную конгруэнтность, лопатка должна быть способна подниматься и вращаться с плечевой костью, и не должна чрезмерно смещаться латерально, особенно при абдукции, экстензии и наружной ротации плеча.
Вторая важная группа мышц, нуждающихся в усилении - манжета ротаторов, особенно при передней нестабильности плеча. Компонент манжеты, обеспечивающей наружную ротацию манжеты (надостная, подостная и малая круглая мышцы) помогает удерживать плечевую кость сзади в суставной впадине при своем сокращении. Они также поддерживают суставную конгруэнтность, усиливая компрессию в суставной впадине лопатки.
Третья вовлеченная мышца - подлопаточная. Она предотвращает переднюю нестабильность плеча, пассивно действуя как передний барьер при смещении головки плечевой кости, а также как динамический стабилизатор, чтобы участия в наружной ротации.
Если консервативное лечение не дает желаемый результат, или если степень повреждения ткани достаточно серьезна, выполняется хирургическое лечение.
Передняя нестабильность в плече, или первичная острая дислокация или текущие эпизоды предшествующей дислокации плечевой кости, являются обычной клинической проблемой. Они обычно вовлекают, и манжету ротаторов (прежде всего у пожилых пациентов) и передние суставные структуры (прежде всего, в более молодом возрасте). Консервативное лечение включает пассивные движения и возможное укрепление задних мышц лопатки и манжеты ротаторов. Хирургическое вмешательство прежде всего
ЛОПАТКА.
Крепится к ключице спереди торса. Благодаря различным группам мышц, которые прикрепляются к ней, она «плавает» на задней части реберной клетки. Пациент не может поднять руки вверх над головой и вытянуть руки без скольжения лопатки на ребрах. Такая подвижность позволяет указывать на наличие особого термина, применяемого в мануальной терапии – субскапулярный (подлопаточный, лопаточно-грудной) сустав. Такое выделение позволяет применять все принципы мануальной терапии для лечения дисфункции лопатки: лечение мягкотканого (мышечного) и т.н. «суставного» функционального блока. Движение лопатки может быть ограничено сокращением мышц, которые прикрепляют ее к реберной клетке. При этом может отсутствовать видимый дисбаланс или дискомфорт в собственно плечевом суставе. Поэтому всегда желательно проверять движение лопатки, даже если отсутствует болезненность плечевого сустава. Мягкие ткани в области лопатки часто обнаруживают напряжения, которые ограничивают движение всего плеча. Часто имеются фибротически измененные мышцы, которые скручиваются между лопаткой и тораксом, и ограничивают подвижность лопатки, что может являться причиной многих симптомов и жалоб пациента. Ограничения движения лопатки могут представлять излишнюю нагрузку собственно плечевого сустава. При движениях в плечевом суставе лопатка смещается по задней поверхности грудной клетки, производя вращательные движения, приведение и отведение. Ограничение движений лопатки наблюдается практически при всех дисфункциях тканей, окружающих плечевой сустав. С другой стороны, боли, возникающие при движениях в плечевом суставе, заставляют пациента щадить пораженную сторону, ограничивать движения лопаткой. При этом лопатка как бы плотнее прилегает к грудной клетке. Поэтому при любом нарушении подвижности в плечевом суставе необходимо провести мобилизацию лопатки вращением или отведением (отделением лопатки от грудной клетки).
В клинике поражения особо выделяет т.н. лопаточно-реберный синдром с болью и хрустом в области лопатки, который обычно описывается в отношении поражения мышцы, поднимающей лопатку.
Лечение. Осложнения при лечении дисфункции лопатки возникают редко и связаны в основном с избыточным включением в качестве рычага плечевого сустава или плеча. По большей части затруднения возникают во время обеспечения доступа пальцами в подлопаточную область в случае жесткого фасциального напряжения. Однако как раз для таких пациентов приемы, растягивающие подлопаточную и межлопаточную область, имеют наибольшую ценность. Следует учитывать эмоциональную напряженность мышц, прикрепляющихся к лопатке. При глубоких эмоциональных напряжениях мышцы легко напрягаются и без соответствующей эмоциональной коррекции такое напряжение легко возвращается после лечения.
КЛЮЧИЦА.
В более ранних пособиях по мануальной терапии указывается важность воздействия на ключицу и ключичные суставы, а также подробно описываются приемы воздействия на них. В настоящее время, по мнению автора, необоснованно, преуменьшена клиническая значимость такого воздействия, а акцент лечения плечевого пояса смещен в сторону лечения только плечевого сустава. При этом описания приемов и направление воздействия не всегда специфичны, что ограничивает их практическое применение.
Ключица может рассматриваться как отдельная структура (кость) или часть структуры (подвижное соединение, связанное с грудиной и лопаткой), в которой может возникать дисфункция с гипо- или гипермобильностью. В мануальной терапии применяется лечение в первую очередь гипомобильности и функциональной целостности всего плечевого пояса, которая нарушается дисфункцией ключицы и ее суставов. Лечение этой дисфункции относительно безопасно, кроме случаев гипермобильности ключичных суставов. В этом случае все применяемые приемы бесполезны и могут еще больше ухудшить ситуацию. При выполнении некоторых приемов применяется поднимание руки для создания рычага воздействия, что при данной проблеме плечевого пояса (гипермобильности) надо избегать и применять другие лечебные воздействия.
Ключица служит вешалкой, на которой крепится вся рука и она защищает, в том числе, подлежащие сосуда и нервы. Сама по себе ключичная структура (ключица с ключичными суставами) является стабильной структурой. Но если, однако, эта стабильность теряется, то появляется несоразмерная дисфункция и симптомы в области всего плечевого пояса. По этой причине, восстановление функции ключицы является важной составной частью лечения всех дисфункций верхнегрудного отдела и плечевого пояса, а также шейного отдела. Многие проблематичные затруднения при лечении этих областей очень хорошо «идут» на лечении дисфункций ключицы, что представляется важным элементом всего лечения.
Лечение. Приводится крайне мало специфических приемов, воздействующих изолировано на ключицы. Большинство приемов предназначены для лечения ключичных суставов, так как невозможно вызвать движение ключицы, не вызвав одновременно движения в обоих ключичных суставах.рименяется при компрессии передних суставных структур.