(представляется в составе общей части заявки)
АНКЕТА УЧАСТНИКА
Наименование закупки _______________________________________ Лот № _________
Номер извещения о проведении закупки в ЕИС: _________________________________
Наименование участника закупки: _____________________________________________
Юридический адрес (место нахождения) участника закупки: _______________________
| № п/п | Данные об Участнике закупки (Участнике) | |
| 1. | Фирменное наименование | |
| 2. | Организационно-правовая форма | |
| 3. | Полное наименование | |
| 4. | Краткое наименование (если есть) | |
| 5. | Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму и/или Ф.И.О. учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 5%) | |
| 6. | Стоимость основных фондов (по балансу последнего завершенного периода) | |
| 7. | Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (дата, номер, кем выдано) | |
| 8. | Виды деятельности (ОКВЭД 2) (согласно сведениям из выписки ЕГРЮЛ) | |
| 9. | ОГРН | |
| 10. | ИНН/КПП | |
| 11. | ОКПО | |
| 12. | ОКВЭД | |
| 13. | ОКТМО | |
| 14. | ОКОПФ | |
| 15. | Муниципальный район, городской округ, внутригородская территория в составе субъекта РФ | |
| 16. | Юридический адрес (место нахождения) | |
| 17. | Почтовый адрес | |
| 18. | Фактическое местоположение | |
| 19. | Официальный сайт | |
| 20. | Филиалы: перечислить наименования и почтовые адреса | |
| 21. | Банковские реквизиты (наименование и адрес банка, номер расчетного счета Участника закупки в банке, телефоны банка, прочие банковские реквизиты) | |
| 22. | Телефоны (с указанием кода города) | |
| 23. | Факс (с указанием кода города) | |
| 24. | Адрес электронной почты | |
| 25. | Ф.И.О. руководителя Участника, имеющего право подписи согласно учредительным документам, с указанием должности и контактного телефона | |
| 26. | Ф.И.О. ответственного лица Участника с указанием должности, контактного телефона и электронного адреса |
ФОРМА 6. Справка о наличии конфликта интересов и/или связей, носящих характер аффилированности с сотрудниками Заказчика или Организатора закупки
(представляется в составе общей части заявки)
Справка о наличии конфликта интересов и/или связей, носящих характер аффилированности с сотрудниками Заказчика или Организатора закупки
Наименование закупки _______________________________________ Лот № _________
Номер извещения о проведении закупки в ЕИС: _________________________________
Наименование участника закупки: _____________________________________________
Юридический адрес (место нахождения) участника закупки: _______________________
Уважаемые господа!
При рассмотрении нашей заявки просим учесть следующие сведения о наличии у {указывается наименование Участника закупки} конфликта интересов и/или связей, носящих характер аффилированности с лицами, являющимися {указывается кем являются эти лица, пример: учредители, сотрудники, и т.д.} Заказчика {и/или Организатора закупки, или иной организацией, подготовившей проектную документацию, спецификацию и другие документы, непосредственно связанные с проведением данной закупки} а именно:
1. {указывается Ф.И.О. лица, его место работы, должность; кратко описывается почему по мнению связи между данным лицом и Участником закупки могут быть расценены как аффилированность};
2. {указывается Ф.И.О. лица, его должность, кратко описывается почему связи между данным лицом и Участником закупки могут быть расценены как аффилированность};
____________________________ [указать] ____________________________
(подпись, М.П.) (фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)
Инструкции по заполнению:
- данные инструкции не следует воспроизводить в документах, подготовленных Участником закупки;
- участник закупки приводит наименование процедуры закупки, номер лота (в случае проведения многолотовой закупки), номер извещения о проведении закупки в ЕИС;
- участник закупки приводит наименования юридического лица и адреса места нахождения, либо фамилию, имя, отчество, паспортные данные, адрес прописки (адрес регистрации) физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя;
- форма составляется на фирменном бланке Участника закупки;
- Участник закупки должен заполнить приведенное выше информационное письмо, указав всех лиц, которые, по его мнению, могут быть признаны аффилированными с ним. В случае если, по мнению Участника закупки таких лиц нет, то в письме пишется фраза «При рассмотрении нашей заявки просим учесть, что у {указывается наименование Участника закупки} НЕТ связей, которые могут быть признаны носящими характер аффилированности с лицами так или иначе связанными с Заказчиком, Организатором закупки, или иной организацией, подготовившей проектную документацию, спецификацию и другие документы, непосредственно связанные с проведением данной закупки.
- При наличии документов, подтверждающих или указывающих на факты возможного возникновения конфликта интересов и/или аффилированных связей, Участник прилагает соответствующие документы к настоящей Справке и включает перечень прилагаемых документов в текст Справки.