Антикоагулянтная терапия проводится гепарином при наличии противопоказаний к тромболитической терапии или на фоне тромболизиса с целью предупреждения прогрессирования атеротромбоза, профилактики внутрисердечного и венозного тромбоза и последующих тромбоэмболических осложнений, улучшения микроциркуляции в периинфарктной зоне.
Одновременно с гепарином с первого дня заболевания назначают дезагреганты - ацетилсалициловую кислоту (аспирин, аспирин кардио, тромбо АСС) в дозе 100 мг I раз в сутки. Чаще используют кардиомагнил (75 и 150 мг ацетилсалициловой кислоты), в меньшей степени раздражающий желудок из-за содержания гидрооксида магния.
При наличии противопоказаний к применению аспирина применяют клопидогрел в суточной дозе 75 мг.
Высокомолекулярный (нефракционированный) гепарин вводится внутривенно - вначале болюсно в дозе 5000 ЕД, а затем в течение 1 - 2 суток капельно со средней скоростью 1000 ЕД/кг в час или 12-18 ЕД/кг массы тела в час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно составлять 50 - 70 сек (в 1,5 - 2,5 раза больше нормы,а в N-30-40cек.).
Определение времени свертывания крови в качестве контрольного теста в настоящее время не используется. При стабилизации состояния больного переходят на подкожное (в брюшную стенку) введение гепарина по 2500 - 5 000 ЕД 4 раза в сутки до 7 дней.
На фоне применения гепарина возможны геморрагические осложнения и аллергические реакции. При передозировке гепарина назначают протаминсульфат внутривенно капельно из расчета I мг препарата на 100 ЕД введенного гепарина.
В последние годы чаще используются низкомолекулярные (фракционированные) гепарины, особенно при инфарктах без зубца Q, в связи с их большей биодоступностью, редким развитием побочных эффектов, упрощенным способом введения (1-2 раза в сутки) и отсутствием необходимости постоянного контроля АЧТВ. К низкомолекулярным гепаринам относится эноксапарин натрия (клексан), который вводят подкожно по 100 МЕ/кг или 1 мг/кг массы тела (0,6 - 0,8 мл) каждые 12 часов до 7 суток. Другим распространенным препаратом является надропарин кальция (фраксипарин), который вводят вначале внутривенно струйно в дозе 86 МЕ/кг (0,6 - 0,8 мл), а затем подкожно в той же дозе каждые 12 часов до 7 суток.
Низкомолекулярные гепарины не рекомендуется назначать пациентам старше 75 лет и больным с почечной недостаточностью.
По окончании курса лечения гепарином или низкомолекулярными гепаринами больные ИМ продолжают прием ацетилсалициловой кислоты (100 мг в сутки) или клопидогреля (75 мг в сутки) длительно (в течение всей жизни).
При наличии противопоказаний к применению или непереносимости дезагрегантов, а так же в случае необходимости длительной антикоагулянтной терапии (тромбоз левого желудочка, постоянная форма фибрилляции предсердий, тромбоэмболии в анамнезе, ХСН с фракцией выброса менее 30%) назначают непрямой антикоагулянт варфарин с поддержанием MHO в пределах 2,0 - 3,0(в N МНО-0,2-1,3).
Антиишемическая терапия
Антиишемические препараты способствуют ограничению размеров ИМ, прежде всего зоны повреждения и зоны ишемии, посредством гемодинамической разгрузки миокарда.
С этой целью назначают В-адреноблокаторы и нитраты.
• β -адреноблокаторы назначаются всем больным ИМ при отсутствии противопоказаний с первых часов болезни. Их применение снижает частоту и силу сердечных сокращений, уменьшая потребность миокарда в кислороде. Наряду с этим, В-адреноблокаторы уменьшают риск возникновения жизне-опасных желудочковых нарушений сердечного ритма (профилактическое назначение лидокаина с антиаритмической целью в настоящее время не применяется!).
В результате снижения активности САС и РААС на фоне лечения В-адреноблокаторами замедляются процессы ремоделирования левого желудочка. Таким образом, β -адреноблокаторы повышают выживаемость больных в ближайшем и отдаленном периодах ИМ.
При обширных ИМ и тахикардии лечение В-адреноблокаторами начинают с внутривенного введения пропранолола или метопролола.
Далее переходят на прием препаратов внутрь (пропранолол по 20 мг 4 - 6 раза в сутки, метопролол по 25 - 50 мг 2 раза в сутки, атенолол по 12,5 - 25 мг 2 раза в сутки).
Больным с сердечной недостаточностью и сниженной ФВ левого желудочка рекомендуется применять бисопролол (конкор) в дозе 2,5 - 5 мг в сутки однократно или карведилол, блокирующий а1 и В1.2-адренорецепторы в дозе 1,25 - 5 мг в сутки однократно.
Первоначально назначают малые дозы В-адреноблокаторов с последующим «титрованием» каждые 2 недели до достижения целевых значений ЧСС - в покое 50 - 60 в мин.
Учитывают общие противопоказания к применению β-адреноблокаторов: АВ-блокада II- III степени, бронхиальная астма, АД менее 100 мм рт. ст., брадикардия менее 50 ударов в мин и др.
• Нитраты уменьшают преднагрузку левого желудочка и, тем самым, снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшая размер периинфарктной зоны. В начальном периоде ИМ с анальгезирующей целью и для купированиия симптомов острой левожелудочковой недостаточности вводят внутривенно капельно нитроглицерин в течение 12 - 24 часов.
В дальнейшем при сохранении ангинозного синдрома или признаков сердечной недостаточности переходят на прием внутрь короткодействующих нитратов (нитросорбид), а позднее и пролонгированных (моночинкве), оставляя ежедневно 8 -10 часовой период, «не защищенный» нитратами, для профилактики развития толерантности к этим препаратам.
Обратите внимание!
Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем) при остром инфаркте миокарда не используются!!!.