Принципы лечения пациентов со стенокардией.
Неотложная помощь должна начинаться уже на догоспитальном этапе. При подозрении на стенокардию больной должен:
2) - незамедлительно разжевать 0,3 - 0,5 г аспирина (при отсутствии противопоказаний,) и принять
3) - сублингвально спрей нитроминта или нитроглицерин - 0,5 мг (при необходимости возможен повторный прием до 3 таблеток с интервалом в 5 минут при допустимом уровне АД). При развитии артериальной гипотензии больному следует принять горизонтальное положение и приподнять ноги.
Далее проводится следующая терапия:
Если эти мероприятия не купировали приступ,то _-
4) с целью купирования болевого синдрома внутривенно струйно вводят ненаркотические (баралгин) и наркотические (трамал, морфин, промедол) анальгетики. Наиболее эффективным средством является морфин, который применяют в дозе 1 мл 1 % раствора в 20 мл физиологического раствора.
5) При сохранении болевого синдрома внутривенно капельно вводят нитроглицерин с начальной скоростью 5 -10 мкг/мин, увеличивая ее каждые 5 минут на 5 -10 мкг/мин до исчезновения боли или появления реакции АД. Не следует снижать АД ниже 100 мм рт. ст. При достижении эффекта через 24 часа переходят на пероральные нитраты препараты изосорбида -5-мононитрата ( предпочтительны ) или изосорбида динитрат а).
6) При сохранении болевого синдрома -обязательно назначают прямые антикоагулянты.
При стенокардии без подъема сегмента ST обычно применяют низкомолекулярные гепарины - эноксапарин натрия (клексан) по 100 МЕ/кг (1 мг/кг) или надропарин кальция (фраксипарин) в дозе 86 МЕ/кг подкожно каждые 12 часов до стабилизации клинического состояния (до 8 суток). Начальную дозу вводят внутривенно в виде болюса.
При использовании нефракционированного гепарина первоначально вводят внутривенно струйно 60 - 80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем капельно в течение 48 - 72 часов со скоростью 12-18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД в час) под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5 - 2,5 раза. Далее гепарин вводят подкожно по 2500 - 5000 ЕД 4 раза в день до 8 суток.
Антикоагулянты комбинируют с ежедневным приемом 100 - 300 мг аспирина и/или 75 мг клопидогреля.
Тромболитические препараты больным со стенокардией без подъема сегмента ST не показаны!
7) Сразу же назначают В-адреноблокаторы с целью снижения потребности миокарда в кислороде, сначала - короткодействующие (пропранолол 20 - 40 мг,), а затем при стабильной гемодинамике - пролонгированного действия (метопролол) в индивидуальной дозе, снижающей ЧСС до 55 - 60 в минуту.
При наличии противопоказаний к применению В-адреноблокаторов назначают негидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
Дальнейшая тактика ведения больного зависит от степени риска развития ИМ и внезапной коронарной смерти. При низком риске введение гепарина прекращают. Больной продолжает принимать дезагреганты (аспирин или клопидогрел), В-адреноблокаторы, нитраты.
При высоком риске к лечению добавляют современные антитромботические препараты, - блокаторы II/b IIIа глико- протеиновых рецепторов тромбоцитов, ингибирующие связывание фибриногена с активированными тромбоцитами и препятствующие образованию плотного сгустка. К ним относятся: абциксимаб (РеоПро), тирофибан (аграстат), эптифибатид(интегрилин), монафрам. Указанные препараты вводят внутривенно капельно (в комбинации с гепарином и аспирином). На фоне антиагрегантной терапии (безотлагательно или при стабилизации состояния больного) проводят экстренную КАГ и, при выявлении стеноза коронарных артерий, баллонную ангиопластику и стентирование или аортокоронарное шунтирование. АКШ у больных с О КС сопряжено с высоким риском осложнений.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.
Профилактика:
первичная:
· рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);
· запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
· физическая активность;
вторичная:
· диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;
· профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;
· правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).
5. Техника записи ЭКГ ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 2.
Вызов фельдшера скорой помощи к беременной женщине 19 лет, беременность на сроке 34 недели.
Жалобы: на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боль в эпигастральной области, была однократная рвота.
Анамнез: беременность первая, состоит на учете в женской консультации. Две недели назад было обнаружено повышение АД до 140 \ 90, 145\95 мм. рт. ст., от госпитализации в ОПБ беременная отказалась.
Объективно: кожные покровы бледные, лицо одутловато. АД –160/100, 170/110 мм. рт. ст., на ногах отеки.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий оказания доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику измерения АД у беременных.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 34 недели преэклампсия. Беременность устанавливается на основании анамнеза, женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации.
Преэклампсия подтверждается клиническими симптомами:
- -повышением АД;
- отеками на ногах;
- головной болью, нарушением зрения, болью в эпигастрии.
2. Учитывая, что преэклампсия, как правило, является предшествующей стадией эклампсии, последовательность оказания доврачебной помощи должна быть следующей:
- дать наркоз с закисью азота;
- внутривенно ввести 0,25% р-ра дроперидола 2-4 мл, 2,5% р-р седуксена 2,0 мл, 25% р-ра магния сульфата 10 мл;
- измерить АД – повторно;
- бережно на носилках госпитализировать в акушерский стационар;
- передать сообщение по рации.
3. Измерение АД у беременных производится на обеих руках.
Последовательность действий:
- наложите манжетку на обнаженное плечо на 2 -3 см выше локтевого сгиба. Одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки;
- закрепите манжетку так плотно, чтобы между ней и плечом проходил только один палец;
- руку беременной положите в разогнутом положении ладонью вверх, мышцы расслаблены;
- соедините манометр с манжеткой;
- нащупайте пульс на плечевой артерии в области локтевого сгиба и поставьте на это место фонендоскоп.
- закрепите вентиль на груше и накачайте в манжетку воздух. Воздух нагнетайте до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит примерно на 30 мм рт. ст. тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой артерии. Откройте вентель и медленно, со скоростью не более 20 мм рт. ст. в секунду, выпускайте воздух из манжетки. Одновременно фонендоскопом выслушивайте тоны на плечевой артерии и следите за показателями шкалы манометра.
- при появлении первых звуков (тоны Короткова) на плечевой артерии отметьте уровень систолического давления.
- величина диастолического давления соответствует моментам резкого ослабления или полного исчезновения тонов на плечевой артерии.
БИЛЕТ № 9.
Задача № 1
Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.
Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз
2. Назовите необходимые дополнительные исследования
3. Перечислите возможные осложнения
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания
5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
Эталон ответа
1. ИБС: инфаркт миокарда,ангинозный,первиный, острый период.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку;
· продолжительность боли ‑ 2 часа;
· отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;
· связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;
2) объективные данные:
· беспокойство больного;
· приглушение сердечных тонов;
· тахикардия.
2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ, тропонинов I,Т), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.
3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.
4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.
Неотложная помощь:
Основные направления лечения больных ИМ:
• раннее медикаментозное или хирургическое восстановление кровоснабжения миокарда,
предотвращение дальнейшего тромбообразования;
• ограничение зоны некроза, восстановление зоны повреждения и ишемии с помощью
гемодинамической и метаболической разгрузки миокарда;
• предупреждение или быстрое устранение осложнений ИМ;
• физическая и психологическая реабилитация больных.
Всем больным ИМ назначают строгий постельный режим в течение 12-24 часов. Проводят постоянный
мониторинг ЭКГ на протяжении 24 часов и более, контроль за ЧСС, АД, частотой дыхания,
физиологическими отправлениями.
Диета должна быть необильной, содержать легко усвояемые продукты –НКД (№ 10),
профилактика запоров.
Базисная (основная) терапия ИМ включает следующие направления:
1. Купирование болевого синдрома.
2. Проведение тромболизиса.
3. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия.
4. Антиишемическая терапия.
5. Метаболическая терапия.
6. Профилактика ремоделирования миокарда и развития сердечной
недостаточности (СН).
7. Оксигенотерапия.