Медикаментозная симптоматическая терапия.




Хронический нефрит гипертонического типа - медленно прогресси­рующая форма нефрита. Артериальная гипертония связана с нарушением кровоснабжения в почках, поэтому показаны препараты, нормализующие почечную гемодинамику, в первую очередь курантил (225-400 мг/сут.), длительно, годами - трентал, никотиновая кислота, В-блокаторы, ан­тагонисты кальция, диуретики. Ингибиторы АПФ обладают антипротеи- нурическим и нефропротективным действием, т.к. снижая внутриклубочковую гиперфильтрацию и гипертензию, замедляют темпы прогрессиро- вания ХПН.

Хронический ГН нефротического типа без гипертонии и при­знаков почечной недостаточности всегда требует активной терапии. Глюкокортикоиды показаны при гиповолемическом варианте с высокой активностью ренина плазмы, назначаются цитостатики или применяется четырехкомпонентная схема лечения.При гиперлипидемии ограничивают употребление в пищу продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирами. Назначают ловастатин.

Для нефротического синдрома характерна гиперкоагуляция, возможен тромбоз почечных вен, поэтому назначают антикоагулянты.

Средства патогенетической терапии - глюкокортикостероиды, цитостатики, гепарин, плазмаферез (методы агрессивной терапии) на­рушают гомеостатические процессы, их назначают, когда очевидна роль иммуновоспалительных процессов и внутрисосудистой коагуляции в про- грессировании заболевания, т.е. когда имеется высокая активность почеч­ного процесса.

Таким образом, общими показаниями для назначения глюкокортикоидов при нефритах являются выраженная активность патологического процесса в почках, наличие нефротического синдрома без выраженной гипертонии и гематурии; морфологически - минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит.

При высокой активности ХГН используют так называемую четырех- компонентную схему, включающую цитостатик, преднизолон, гепарин и

курантил. Начальная доза преднизолона 0,5-0,8-1 мг/кг массы тела, курс 8

недель с последующим медленным снижением - в течение 8 недель и дальнейшим назначением поддерживающей дозы 10 мг в сутки в течение следующих 6 месяцев.

Есть так называемая альтернирующая схема - прием преднизолона в течение 3-4 дней с последующим четырехдневным перерывом (в педиа­трии).

При высокой активности нефритов показаны ударные дозы ГК - так называемая, пульс-терапия - внутривенное введение 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона 3 дня подряд в растворе хлорида натрия, медленно внутривенно капельно в течение 10-20 минут.

Следует ожидать побочные действия длительной глюкокортикоидной терапии - синдром Иценко-Кушинга, стероидная гипертония, глюкозурия, остеопороз, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта с кровоте­чениями.

Иммуносупрессивные средства. С целью подавления продукции ау- тоантител и иммунного почечного воспаления назначаются азатиоприн по 2-3 мг/кг/сут, циклофосфамид (ЦФА) по 1,5-2 мг/кг/сут, хлорамбуцил, антилимфоцитарный глобулин (применяется только при трансплантации почек), циклоспорин по 4 мг/кг/сут (подавляет функцию Т-лимфоцитов).

Гепарин оказывает воздействие на процессы локальной внутриклубочковой внутрисосудистой коагуляции. Доза 10000-15000 ЕД делится на 3-4 введения, она считается адекватной, если спустя 4-5 часов после под­кожного введения гепарина время свертываемости крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, а тромбиновое время - в 2 раза.

Курантил стимулирует выработку в сосудистой стенке мощного антиагреганта и вазодилататора - простациклина, при этом повышается экскреция с мочой простагландина Е2, улучшаются показатели почечной гемодинамики, препарат применяется при гипертоническом и латентном нефритах (4-10 мг/кг в сутки). С дезагрегантной целью также назначают­ся трентал (пентоксифиллин) по 0,2-0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 р/ сут.

Ацетилсалициловая кислота является ингибитором фермента проста-гландинсинтетазы. При активации гемостаза синтез тромбоксана в тром­боцитах преобладает над синтезом простациклина в сосудистой стенке. Доза 0,25-0,5 г в сутки. Целесообразно сочетание препарата с курантилом или тренталом. Эта комбинация в 3 раза увеличивает продолжительность «жизни почек ».

Перспективные антиагреганты - тиклид, селективные ингибиторы синтеза тромбоксана (дазоксибен) и синтетические аналоги простаци­клина (простенон, простин).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) являют­ся альтернативой преднизолону при малой клинической активности ХГН. Возможно назначение пиразолоновых препаратов, производных органи­ческих кислот - индолуксусной (индометацин, метиндол, сулиндак), пропионовой (бруфен, напроксен), фенилуксусной (вольтарен).

Индометацин следует назначать больным с протеинурией, у которых сохранена функция почек и умеренно выражен нефротический синдром.

Осложнения от приема индометацина - диспепсия, боли в животе, тошнота, рвота, головная боль, депрессия, локальное почечное действие препарата (снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина в крови, уменьшение почечного кровотока, повышение АД).

Санаторно-курортное лечение показано больным латентным нефри­том с умеренным нефротическим синдромом без признаков почечной не­достаточности (Байрам-Али, Ялта, Янган-Тау). Доказано благоприятное влияние на функцию почек и сердечно-сосудистой системы при ХГН су­хого и жаркого климата.

Прогноз. В целом ХГН является неблагоприятно текущим заболе­ванием, которое в сравнительно молодом возрасте приводит к инвалид­ности, почечной недостаточности и смерти. Быстрое появление нефроти­ческого синдрома и артериальной гипертензии ухудшает течение и про­гноз.

В исходе различных форм ХГН развивается вторично сморщенная почка, при этом большинство клубочков полностью склерозированы, еди­ничные сохранившиеся гломерулы компенсаторно гипертрофированы, но функционально неполноценны. Развивается хроническая почечная недо­статочность, требующая непрерывного врачебного наблюдения и лечения.

Профилактика:

первичная:

· закаливание.

· санация очагов хронической инфекции;

· использование вакцин и сывороток строго по показаниям;

· эффективное лечение острого гломерулонефрита;

вторичная;

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом;

· рациональное трудоустройство;

· соблюдение режима труда и отдыха;

· дневной отдых в постели в течение 1-2 часов;

· своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима;

· контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний;

· занятия лечебной физкультурой.

5. Техника проведения в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.

 

Задача № 2.

Мать 9-месячного ребенка рассказала патронажной медсестре, что у него со вчерашнего дня наблюдаются насморк, повышение температуры тела до 37,2º С. Ночью ребенок проснулся, был беспокоен, плакал. При осмотре температура тела 38,5º С, голос осипший, появился громкий "лающий" кашель, ребенок начал задыхаться, затруднен вдох, в легких прослушиваются сухие хрипы.

Задания

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику измерения температуры тела у детей раннего возраста.

Эталон ответа

1.  Стенозирующий ларинготрахит (ложный круп).

2.  Алгоритм неотложной помощи:

а) ввести 50% раствор анальгина 0,5 мл и 1% раствор димедрола 0,2 мл с целью снижения температуры тела;

б) дать ребенку теплое молоко с минеральной водой;

в) после снижения температуры тела поставить горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы;

г) дать тавегил в виде сиропа 2 мл (2 раза в день);

д) вызвать врача для решения вопроса о госпитализации ребенка.

3.  Техника измерения температуры тела у детей раннего возраста согласно алгоритму выполнения манипуляции.

БИЛЕТ № 16.

Задача № 1

Больная К., 18 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на жажду, повышенный аппетит, сухость во рту, обильное выделение мочи, похудание. Больна около 2-х мес.

Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа сухая, шелушащаяся. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.

 

Эталон ответа

1. Сахарный диабет I типа(инсулинозависимый тип),легкой степени тяжести, ст.декомпенсации.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· полифагия, полидипсия, полиурия, похудание;

· молодой возраст;

2) объективные данные:

· сухость и шелушение кожи;

· недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки

2. Общий анализ мочи: глюкозурия, высокая относительная плотность мочи, биохимическое исследование крови: гипергликемия, исследование гликемического и глюкозурического профиля. Осмотр глазного дна.

3. Ухудшение зрения, нарушение функции почек, поражение нервной системы, развитие гипергликемической комы

4. Пациентка нуждается в срочной госпитализации для уточнения диагноза и назначения инсулинотерапии

Принципы лечения:

Режим палатный

Диета- НКД (№ 9), ограничение легкоусваивающихся углеводов,жиров. Белки не ограничиваются. Запрещаются алкогольные напитки. Для разнообразия меню удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ).

При расчете диеты исходят не из истинной массы тела пациента, а из должной (соответственно его росту и возрасту). Питание должно быть дробным, чтобы исключить резкие колебания уровня глюкозы в крови (не реже

4-х раз в день)

Лечение препаратами инсулина

 

При подборе дозы используют инсулин короткого действия, затем часть его заменяют инсулином продолжительного действия. При назначении инсулина учитывают, что 1 ЕД. инсулина способствует усвоению 4 г глюкозы, суточная доза препарата подбирается индивидуально.

Инсулины ультракороткого действия: начало действия- через15 минут,

пик действия-через 30 минут-2часа,длительность действия 3-4

часа:хумалог(лиз-про),новорапид(аспарт),апидра(глузилин);

 

инсулины короткого действия, начало д-я через 30 минут,длительность

д-я –6-8 часов:актрапид НМ,хумулин R,инсуман рапид;

Н-инсулин, моноинсулин,, инсулрапы,.

 

Инсулины средней продолжительности д-я,начало д-я - через 1-1,5 часа,

пик д-я через 2-12 часов,длительность д-я 18-24 часа:

протафан НМ, хумулин Н, инсуман базал,

семилонг, Лонг-суспензия, ленте, монотарды и др

Инсулины продленного действия, начало д-я через 1-2 часа, пик д-я

через10-12 часов,длительность д-я от 16 до 24 часов:

лантус,протамин-цинк-инсулин,левемир,ультралонг, ультраленте, ультратард.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: