Метаболические лекарственные средства применяются с целью оптимизации энергетического обмена ишемизированного миокарда периинфарктной зоны. Наиболее эффективным является внутривенное введение глюкозо-инсулино-калиевой («поляризующей») смеси и прием внутрь триметазидина (предуктала).
Глюкоза в составе инсулино-калиевой смеси (500 мл 10% раствора глюкозы, 40 мл 4% раствора калия хлорида, 10 ЕД инсулина), поступая в ишемизированный миокард, стимулирует накопление в кардиомиоцитах гликогена, который в процессе анаэробного гликолиза участвует в образовании АТФ. В указанную смесь обычно добавляют 5-10 мл 25% раствора магния сульфата с целью возмещения внутриклеточного дефицита магния.
Предуктал оказывает цитопротекторный эффект на уровне митохондрий кардиомиоцитов. Применяется ретардная форма препарата (предуктал MB) по 35 мг 2 раза в день в течение нескольких месяцев.
Кроме того, могут применяться инфузии фосфокpeaтина (неотона): в первые сутки ИМ 2 - 4 г струйно, затем в виде капельной инфузии 8 - 16 г в 200 мл 5% раствора глюкозы в течение двух часов. В последующие 6 дней проводят курс инфузий по 2 г 2 раза в сутки. Эффективность фосфокреатина обусловлена его кардиопротективным, метаболическим и антиаритмическим действием.
Традиционно назначаемые с метаболической целью рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, аспаркам при ИМ являются недостаточно эффективными!!!.
После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.
Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
· рациональное питание;
· физическая активность;
· запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
· психическая саморегуляция;
вторичная:
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда;
· лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;
· рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда;
· решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности;
· решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.
5. Техника записи ЭКГ ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 2.
Поступил вызов к беременной женщине 22 лет, срок беременности 38 недель.
Жалобы на головную боль, ухудшение зрения. При обследовании у беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица и рук, затем присоединились тонические и клонические судороги, дыхание остановилось, появился цианоз лица, изо рта появилась пена, окрашенная кровью. АД 170/110, 175/110 мм рт. ст., приступ продолжался 1,5 минут.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику выслушивания сердцебиения плода.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность первая, 38 недель. Эклампсия.
Эклампсия подтверждается наличием судорожного припадка, которому предшествовали симптомы преэклампсии: головная боль, нарушение зрения. Приступ судорог длился в несколько этапов:
· фибриллярные сокращения мышц лица,
· тонические судороги,
· клонико-тонические судороги,
· кома.
2. Алгоритм действия доврачебной помощи:
· во время приступа беременную удерживают, чтобы она не травмировала себя;
· в рот вводят резиновый воздуховод, чтобы предотвратить западение языка;
· при восстановлении дыхания дают кислород, при длительном апноэ начинают вспомогательную вентиляцию с помощью дыхательного аппарата;
· если возможно, аспирируют слизь из верхних дыхательных путей и полости рта;
· при остановке сердечной деятельности проводят закрытый массаж сердца и все приемы сердечной реанимации;
· для прекращения судорог вводят 0,25% р-р дроперидола 2 - 4 мл, 2,5%р-р седуксена- 2мл., 25%р-р сернокислой магнезии - 10 мл;
· бережная госпитализация на носилках в акушерский стационар;
· передать сообщение по рации в род дом.
3. Техника аускультации плода у беременных и рожениц.
Аускультация проводится акушерским стетоскопом, широкая воронка которой прикладывается к оголенному животу женщины.
Сердечные тоны плода лучше прослушиваются со стороны позиции, на уровне грудной клетки плода. Во время беременности при головном предлежании и первой позиции стетоскоп устанавливается слева ниже пупка, при второй позиции - справа ниже пупка. При тазовом предлежании стетоскоп устанавливается справа или слева, в зависимости от позиции выше пупка.
БИЛЕТ № 10.
Задача № 1
Больной И., 30 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, частую отрыжку тухлым, отмечает похудание. Считает себя больным в течение 5 лет. Последние 2 дня ухудшение самочувствия связывает с погрешностью в диете (выпивал). Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации нерезкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.
Эталон ответа
Хронический гастрит аутоиммунный (тип А),атрофический,в стадии обострения. Соп.:В-12-дефицитная анемия.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие после еды, отрыжка тухлым, похудание;
· длительность заболевания;
· связь обострения с погрешностями в диете;
· вредные привычки: курение, употребление алкоголя;
2) объективные данные:
· при осмотре: бледность кожи, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка
· при пальпации: болезненность в эпигастральной области.
2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: снижение содержания соляной кислоты и пепсина,, эндоскопическое исследование желудка: атрофия слизистой оболочки, рентгенологическое исследование: истончение складок слизистой оболочки..
3. Рак желудка, железодефицитная и В12-дефицитная анемии, гиповитаминозы.
4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета –ЩД (№ 2), механически и термически щадящая, т.е., измельченная и в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища ‑ жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Разрешаются пряности и приправы.
При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга:
- внутримышечное введение по 1мл 0,1% раствора вит. В-12- оксикобаламина (1000мг), в течение 6 дней, далее – в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно)1 раз в 2 месяца.
- Проводится заместительная терапия ацидин-пепсином,натуральным желудочным соком, ферментативными препаратами (,креон,панкреатин,мезим), стимулирующими желудочную секрецию (плантаглюцид, сок подорожника, витамины С,РР, В6);
- сукральфат (вентер)
- Применяются физические методы лечения (грелки, грязелечение, гидротерапия).
Санаторно-курортное лечение(Юматово,Ессентуки).
Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии.
Профилактика:
первичная:
· соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время);
· исключение сухоедения;
· тщательное пережевывание пищи;
· разнообразное питание;
· запрещение курения и злоупотребления алкоголем;
· санация очагов хронической инфекции;
· при отсутствии зубов ‑ протезирование;
· воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд);
вторичная:
· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;
· соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии;
· осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт.
5. Техника фракционного желудочного зондирования ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 2.
Вызов к беременной женщине 27 лет.
Жалобы: на тянущие боли внизу живота.
Анамнез- беременность третья, желанная, состоит на учете в женской консультации. Две первые беременности закончились искусственными абортами. Последняя менструация три месяца назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту АД 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют.
Задания
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию доврачебной помощи.
3. Продемонстрируйте технику взятия мазка на гонорею.
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт.
Беременность 11 - 12 недель устанавливается на основании данных анамнеза: последняя менструация три месяца назад. На самопроизвольное начало угрозы аборта указывает тот факт, что беременность желанная и женщина состоит на учете в женской консультации. Симптомами угрозы выкидыша являются: тянущие боли внизу живота, в пояснице (в анамнезе два медицинских аборта, которые спровоцировали угрозу прерывания беременности).
2. Последовательность оказания доврачебной помощи:
· успокоить женщину, убедив ее, что беременность можно сохранить;
· внутримышечно ввести 1%р-р Но-шпы 2мл;
· госпитализировать в гинекологический стационар с целью сохранения беременности.
3. Мазок следует брать до мочеиспускания.
Женщина укладывается на гинекологическое кресло. Указательным и большим пальцами левой руки разводят малые половые губы, ложечкой Фолькмана берут содержимое из уретры, после предварительного массажа уретры и наносят на предметное стекло в виде буквы “U”. Затем во влагалище вводят зеркало Куско и берут содержимое из цервикального канала другим концом ложечки Фолькмана, наносят на предметное стекло в виде буквы “С”. Мазок высушивают и проводят бактериоскопию
БИЛЕТ № 11.
Задача № 1
Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.
Эталон ответа
1. Язвенная болезнь желудка, хроническая форма,рецидивирующее течение, стадия обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· интенсивные “ранние” боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение;
· самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли;
· аппетит сохранен;
· сезонность обострений;
· связь обострений с психоэмоциональными перегрузками;
· вредные привычки ‑ курение;
2) объективные данные:
· при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;
· при пальпации: болезненность в эпигастральной области;
2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией.
3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация.
4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.
Принципы лечения язвенной болезни:
При впервые выявленной язве и при обострении-стац лечение.
Принципы:раннее начало,физический и психический покой в первые 7-10 дней-нестрогий постельный
режим(пододеяльное тепло).
Диета-ЩД (№ 1), которая должна быть механически, химически и термически щадящей, питание дробное(5-6 раз в день),порции уменьшенные. Диета должна быть богатой белками это ускорит заживление язв:трижды в день мясные и рыбные блюда,блюда из яиц,свежеприготовленного творога; сливочное и растительное масло активизируют выработку в тонком к-ке энтерогастрона, подавляющего выработку соляной кислоты. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).
Медикаментозное - препараты,препятствующие переваривающей силе желудочного сока,улучшающие условия регенерации,антистрессовая защита:
Антациды, нейтрализующие высокую кислотность:
препараты алюминия:
- альмагель, фосфалюгель-по 15 мл(1-2 чайные, дозировочные ложки) * 3раза в день за 30 мин до еды и на ночь или на высоте боли.Алмагель оказывает адсорбирующее,обволакивающее и цитопротекторное действие,аналогично действует
-гастал(содержит гидроокись алюминия и магния карбонат);
-сукральфат(вентер)-алюминиевая соль октасульфата сахарозы,который оказывает адсорбирующее,обволакивающее и цитопротекторное действие,
это табл. и гранулы в пакетиках по 0,5г и 1г,20% гель.Принимают сукральфат по 0,5-1г за пол часа до еды 3 раза в день и 4й раз- перед сном, курс лечения-2 месяца;
препараты висмута:
- викалин(висмута субнитрат основной+натрия гидрокарбонат+магния карбонат+кора крушины+корневище аира+рутин+келлин):по1-2 таблпосле еды с1/2 стакана теплой воды * 3раза в день(кал будет темно-зеленого или черного цвета);
-де-нол,пленкообразующий препарат висмута,обволакивающий париетальные клетки(висмута трикалия дицитрат) - по 2 табл.(табл-0,12г) * 2раза в день за 1 час до еды и 3й прием-2таблетки спустя 2 часа после еды вечером,де-нол обладает антацидным и цитопротекторным действием;
Холинолитики центрального действия: гастроцепин(пирензепин)- по 100-150 мг в сутки; метацин, платифиллин.
Цитопротекторы:сайтотек(мизопростол)-синтетический простагландин,обладает антисекреторной активностью-по 0,2 мг * 3-4 раза в день во время еды,последнюю дозу-незадолго до сна,обл.противоульцерогенным действием при приеме НПВС.
Ганглиоблокаторы: бензогексоний-по 0,1гр 3-6 раз в сутки-до еды, кватерон-по 0,02гр.3-4 раза в день(блокирует проведение возбуждения в парасимпатических ганглиях);
Подавляющие секрецию соляной кислоты:
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
- циметидин(гистодил)-сейчас не применяется-много побочных эффектов,
- ранитидин(зантак)-по150 мг(табл.-150мг,200мг,300мг) * 2раза в день: в 8ч утра и в 20ч вечера;
-фамотидин(квамател,ульфамид)-по 40 мг(табл.по20 и 40мг) 1раз в день перед сном,или по 20 мг * 2 раза в день
- пилорид=ранитидин+висмута цитрат- при наличии НР;
- ингибиторы протонового насоса желудка:
Омепразол(омез,лосек,локит,табл по 20мг) по20мг 8ч утра и в 20ч вечера до еды,лансопразол(табл 30мг),рабепразол(табл.по20мг);
Нормализующие моторику желудка(прокинетический):
метоклопрамид(церукал,реглан)-по10мг*3раза в день до еды,домперидон(мотилиум)-по 10 мг*3 раза в день до еды, папаверин,но-шпа, галидор.
Седативные средства: препараты валерианы,бромиды.
Транквилизаторы:сибазон,феназепам,мепротан,мебикар.
ГБО:№10-15+витЕ(антиоксидант).
Физиотерапевтические методы лечения: парафиновые аппликации, озокерит,грязелечение,диатермия, электрофорез с кальцием, точечный массаж и др.
Рекомендуемые лекарственные схемы при ЯБ, ассоциированной с НР:
Семидневная:
Омепразол(20мг 2 раза в день) + кларитромицин ((клацид)по 250мг 2р в день).
Омепразол(20мг 2 раза в день) + амоксициллин (по1г 2р в день в конце еды).
Ранитидин (пилорид)по 400мг(табл-200мг) 2р в день + кларитромицин по 250мг (или тетрациклин 500мг) 2р в день.
Десятидневная:
Ранитидин по 300мг 2р в день (или фамотидин) + калиевая соль двузамещенного цитрата висмута 108мг 5р в день + тетрациклина гидрохлорид 250мг 5р в день после еды.
После окончания комбинированной терапии продолжают лечение еще в течение 5 недель (7 недель). Назначают один из препаратов (ранитидин, фамотидин) 1раз вечером.