БИЛЕТ № 1
Задача № 1.
В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уплотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38 0 – 38,5 0, знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД – 180 / 90 мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела – 38,30. в верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8х8 см., пальпацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его – отчетливая флюктуация.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о причинах и профилактике данного заболевания.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностической и лечебной программе.
5. Составьте набор хирургических инструментов для вскрытия абсцесса.
Эталон ответа
Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области.
За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния – ознобы и высокая температура и, конечно, данные анамнеза о связи заболевания с инъекцией.
Причины и профилактика заболевания
Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профилактики гнойных осложнений.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) измерение АД и температуры тела;
2) введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов.
3) наложение асептической повязки на область воспаления;
4) обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение.
Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор анальгина уменьшит болевые ощущения и несколько снизит температуру. Сердечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура.
На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортирована в хирургическое отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или машиной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обязательно в сопровождении медицинского работника.
Диагностическая и лечебная программы
В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение.
Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил).
Премедикация – введение раствора промедола и раствора атропина.
Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирование с применением гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ультразвук, лучи лазера, диадинамические токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы.
Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогеность микробов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуются повязки с индифферентными мазями, перевязки редкие, щадящие.
Общее лечение по показаниям.
Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры.
Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача № 2.
Девочка 9 лет страдает сахарным диабетом. Получает утром 20 ЕД. инсулина. После введения инсулина, опаздывая в школу, не позавтракала. На первом уроке внезапно появились судороги, потеряла сознание. Кожа влажная, дыхание поверхностное, зрачки расширены, клонико-тонические судороги.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику подкожной инъекции ребенку.
Эталон ответа
1. Гипогликемическая кома.
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) ввести внутривенно 10-20 мл. 40% раствора глюкозы;
б) при снижении АД ввести внутривенно плазму и ее заменители: полиглюкин, реополиглюкин, альбумин и сердечные гликозиды: коргликон – 0,06% раствор 0,5 мг/кг внутривенно медленно, гормоны: преднизолон, гидрокортизон 5 мл/кг;
в) при судорогах ввести диазепам 0,3-0,5 мл/кг внутривенно медленно или натрия оксибутират 20% раствор 0,5-0,75 мл/кг;
3. Техника туалета носа и закапывания капель в нос, согласно алгоритму выполнения манипуляции.
БИЛЕТ № 2.
Задача № 1.
Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.
Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.
Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.
5. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора.
Эталон ответа
1. Атопическая бронхиальная астма, степень 3:персистирующая Б.А.,средней степени тяжести, в ст.обострения.
Осл.: Эмфизема легких.ДН-IIIст.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;
· связь возникновения приступов с периодом цветения;
· связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;
· наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);
· наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;
2) объективные данные:
· при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;
· при перкуссии легких ‑ коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;
· при аускультации ‑ сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.
2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания ‑ спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.
3. Астматический статус.
4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета гипоаллергенная.
2. Лекарственные средства неотложной помощи, устраняющие острый бронхоспазм и другие симптомы астмы:
- ингаляционные В2 - агонисты короткого действия,
- ингаляционные антихолинергические препараты,
- препараты теофиллина короткого действия и
- системные ГКС.
• Ингаляционные селективные В2-агонисты короткого действия - сальбутамол, фенотерол, тербуталин быстро купируют симптомы астмы преимущественно за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов. При начинающемся приступе удушья ингалируют 1-2 дозы аэрозоля. Кроме бронхорасширяющего эффекта В2 - агонисты оказывают мембраностабилизирующее влияние на тучные клетки, поэтому могут использоваться в целях профилактики при атопической астме и астме физического усилия.
В2-агонисты короткого действия должны использоваться эпизодически «по потребности», частота которой является индикатором адекватности базисного лечения. Возрастание потребности в применении В2 - агонистов короткого действия свидетельствует о необходимости усиления противовоспалительной терапии (переход на ступень лечения вверх).
У небольшого числа больных, испытывающих затруднения при пользовании ингаляционными препаратами, могут быть использованы пероральные В2 – агонисты.
Для уменьшения терапевтической дозы В2 - агонистов и предупреждения побочных действий используются различные средства доставки препаратов: спейсеры, спинхалеры, небулайзеры.
Неселективные В - агонисты (изадрин, астмопент, алупент и другие) в настоящее время не применяются из-за быстрого развития системных побочных действий со стороны сердечнососудистой системы («синдром рикошета»).
• Препараты теофиллина короткого действия применяются для купирования симптомов астмы. Эуфиллин или аминофиллин вводятся внутривенно медленно по 10 мл 2,4% раствора в 10 - 20 мл физиологического раствора. Продолжительность действия составляет около 4 часов. При быстром введении возможны побочные действия: снижение АД, головокружение, чувство жара, тошнота, сердцебиение. Внутривенное капельное введение той же дозы препаратов в 200 мл физиологического раствора переносится легче и удлиняет продолжительность действия до 8 часов.
В легких случаях используют эуфиллин в таблетках по 0,15 г 2 - 3 раза в сутки.
• Ингаляционные антихолинергические препараты - ипратропия бромид (атровент) и тиотропия бромид (спирива) расширяют бронхи в результате снижения тонуса блуждающего нерва, уменьшают секрецию бронхиальной слизи, подавляют дегрануляцию тучных клеток и выделение медиаторов аллергического воспаления. Являются менее эффективными бронхолитиками, чем В2 - агонисты, но зато не оказывают побочных кардиотоксичных эффектов. Обладают более медленным началом действия (через 30 - 60 минут). Ингаляционные М-холинолитики чаще назначают больным БА с сопутствующим ХОБ и пациентам пожилого возраста.
Комбинированные противоастматические препараты
Эффективными комбинированными ингаляционными препаратами являются:
• беродуал (М-холинолитик атровент / В2- агонист фенотерол) - применяется для купирования симптомов астмы;
• серетид (ГКС фтутиказон / В2- агонист салметерол - аэрозоль 50, 125, 250/25 мгк/доза) или серетид мультидиск (порошок для ингаляций - 100, 250, 50/50 мгк/доза);
• симбикорт турбухалер (ГКС будесонид / В2 - агонист Формотерол - порошок для ингаляций - 80, 160 мгк/4,5 мгк/доза).
Два последних препарата являются высокоэффективными средствами базисной терапии на 3 - 4 ступенях лечения.
Дыхательная гимнастика.
Массаж.
Психотерапия.
Санаторно-курортное лечение.
Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения.
Профилактика обострений:
· устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;
· проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;
· диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах;
· проведение специфической гипосенсибилизации.
5. Техника использования карманного ингалятора ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 2
Вызов к ребенку 9 месяцев. Накануне был насморк, сухой кашель. Температура 37,5º С. У ребенка проявления экссудативного диатеза. Ночью внезапно проснулся и стал беспокойным, появились лающий кашель, удушье, затруднен вдох. Голос осипший. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, ребенок беспокоен. На щеках шелушение, гиперемия кожи. Из носа серозное отделяемое. В зеве гиперемия. В легких сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте постановку горчичников ребенку раннего возраста.
Эталон ответа
1. Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп).
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) успокоить ребенка и окружающих, обеспечить приток свежего воздуха;
б) обрызгать прохладной водой;
в) дать теплое щелочное питье;
в) щелочные ингаляции каждые 3 часа;
г) сделать горячую ванну или горчичники на грудь;
д) ввести антигистаминные препараты (супрастин 2% 0,1 мл внутримышечно);
е) госпитализировать в стационар для лечения основного заболевания.
3. Техника постановки горчичников согласно алгоритму выполнения манипуляции.
БИЛЕТ № 3.
Задача № 1
Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.
Объективно: температура 39,40С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.
Эталон ответа
1. Внебольничная бактериальная нижнедолевая (крупозная) правосторонняя пневмония, тяжелой степени тяжести.
Осл.:ДН-II ст.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”;
· острое начало заболевания;
2) объективные данные: лихорадка,
· при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;
· при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого;
· при пальпации ‑ усиление голосового дрожания;
· при аускультации ‑ ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.
2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.
3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.
4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.
Принципы лечения:
Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.
Диета ОВД (№ 15), обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.
Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.
I. При внебольничной пневмонии с учетом ее наиболее вероятных возбудителей препаратами выбора являются:
• аминопенициллины, в том числе «защищенные» клавулоновой кислотой;
• «современные» макролиды;
• цефалоспорины II-III поколений.
При пневмониях тяжелого течения применяется комбинированная антибактериальная терапия, включающая внутривенное введение: В-лактамов (амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 раза в сутки), цефалоспоринов 3,4 поколений: цефотаксим по 1-2 г 2-3 раза в сутки, цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки, цефепим по 1-2 г 2 раза в сутки) и
макролидов (кларитромицин по 0,5 г внутривенно 2 раза в сутки, спирамицин по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки или азитромицин).
Альтернативными лекарственными средствами являются респираторные или ранние фторхинолоны в сочетании с цефалоспоринами III поколения. Парентерально препараты вводят в течение 7-10 суток, общая длительность антибактериального лечения составляет обычно 14-21 сутки.
Возможно также применение нового противомикробного препарата из класса оксазолидинов - линезолида (зивокс), обладающего высокой противопневмококковой и противоста- филококковой активностью и высокой биодоступностью при пероральном и парентеральном применении, что позволяет использовать препарат для ступенчатой терапии.
Обратите внимание!
При лечении внебольничной пневмонии нецелесообразно использовать:
• сульфаметоксазола/триметоприм (бисептол) и другие сульфаниламидные препараты из-за высокой резистентности к ним возбудителей пневмонии (до 52%) и частых кожных аллергических реакций;
• аминогликозиды (гентамицин, амикацин) и линкомицин из-за низкой активности по отношению к пневмококкам, гемо- фильной палочке и атипичным микроорганизмам - наиболее частым возбудителям внебольничной пневмонии;
• цефалоспорины I поколения (цефазолин) из-за низкой антипневмококковой активности;
• ампициллин и «старые» комбинированные антибактериальные препараты - ампиокс или оксамп (ампициллин /оксациллин) для приема внутрь из-за низкой биодоступности (40%) препаратов.
Оксигенотерапия.
Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.
Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.
Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.
Дыхательная гимнастика.
Массаж грудной клетки - после стихания воспалительного процесса.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.
Профилактика:
· закаливание организма;
· рациональная физическая культура;
· устранение фактора переохлаждения;
· соблюдение гигиены труда.
5. Техника оксигенотерапии ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 2
К фельдшеру ФАП обратился больной, 52-х лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, сухостью во рту, тошнотой, была однократная рвота. Подобные приступы болей у больного наблюдались дважды в течение последних трех лет.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,40. Пульс 68 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику определения симптома Пастернацкого.
Эталон ответа