В инфекционно-токсической стадии ИЭ проводят дезинтоксикационную терапию (внутривенное вливание растворов глюкозы, Рингера, альбумина и др.).
При снижении иммунологической реактивности применяют иммуноглобулин человеческий нормальны, октагам, гипериммунную противостафилококковую плазму (при стафилококковом ИЭ), иммуномодуляторы (имунофан, полиоксидоний и др), проводят УФО крови.
При выраженных иммунных проявлениях (гломерулонефрит, васкулиты, миокардит) показаны глюкокортикостероиды (преднизалон в дозе 15-20 мг в сутки), которые применяют на фоне антибактериальной терапии и отменяют за 1-1,5 недели до ее окончания. Показано проведение плазмафереза. ГКС применяют также при неотложных состояниях: ИТШ, аллергические реакции. При умеренных проявлениях миокардита используют НПВС (вольтарен, индометацин). С целью метаболическо кардиопротекции назначают предуктал МБ, рибоксин, панангин, витамины группы В. Образование вегетаций на эндокарде уменьшается при приеме антиагрегантов (аспирин, курантил, клопидогрел). У больных с протезированными клапанами, постоянно принимавших до ИЭ варфарин, его заменяют гепарином.
По показаниям назначают диуретики и ингибиторы АПФ (при сердечной недостаточности), тромболитики и антикоагулянты (при тромбоэмболических осложнениях), препараты железа (при анемии), анаболические гормоны (при кахексии) и др.
Витамины
Оксигенотерапия
Хирургическое лечение проводится в среднем у 30% больных ИЭ на фоне антибактериальной терапии. Оно заключается в резекции вегетаций и пластике пораженного клапана или его протезировании. Показания к хирургическому лечению:
· перфорация или отрыв створок клапана с развитием острой сердечной недостаточности;
· артериальные тромбоэмболии. Оперативное вмешательство показано после первого эпизода тромбоэмболии из-за высокого риска рецидивов;
· абсцессы клапанного фиброзного кольца при неэффективности консервативного лечения;
· грибковый ИЭ, который без оперативного вмешательства приводит к 100% летальности;
· ИЭ клапанного протеза;
· крупные вегетации (более 10мм) на клапанах;
· неэффективность антибактериальной терапии в течение 3-4 недель (сохранение лихорадки и др.).
Исходы
Ближайшими исходами ИЭ являются: выздоровление с формированием порока сердца или без него, смерть на ранних стадиях болезни от прогрессирования инфекции (в 10%) или вследствие тромбоэмболий (10-20%), переход в хроническое течение. Возможны рецидивы болезни, среди которых наиболее опасны ранние – возникающие в течение первых 1-3 месцев. При неотложном протезировании клапана летальность высока (около 30%), тогда как при плановом оперативном вмешательстве она составляет 5-9%.
Отдаленными исходами ИЭ могут быть прогрессирование сердечной недостаточности с летальным исходом (60-65%) или почечной недостаточности на а фоне хронического гломерулонефрита (10-15%).
Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.
Профилактика:
· раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
· круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;
· длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 2.
Мать ребенка, 1,5 лет, обратилась к соседке-медсестре по поводу высокой температуры у ребенка: 39º С. Медсестра сделала внутримышечно инъекцию пенициллина 200 тыс. ЕД (ранее ребенок антибиотиков не получал). Через несколько минут на месте инъекции появились: гиперемия кожи, на груди выступила сыпь типа крапивницы.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику измерения температуры тела у детей раннего возраста.
Эталон ответа
1. Крапивница.
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) ввести антигистаминный препарат – 1% раствор димедрола 0,5 мл внутримышечно;
б) 10% раствор кальция хлорида 1-1,5 мл внутривенно;
в) если вышеуказанные мероприятия не эффективны, следует назначить внутримышечно 50-75 мг гидрокортизона или 30-60 мг преднизолона;
3. Техника измерения температуры тела у детей раннего возраста согласно алгоритму выполнения манипуляции.
БИЛЕТ № 7.
Задача № 1
28 ноября фельдшер скорой помощи вызван к роженице 25 лет.
Жалобы: на сильные схваткообразные боли внизу живота, которые начались два часа назад, одновременно отошли околоплодные воды.
Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные. Половая жизнь с 24 лет. Беременность первая. Последняя менструация 28 января. На учёте в женской консультации не состояла.
Объективно: правильного телосложения, температура - 36,5, АД 120\70 - 115-75 мм рт. ст. пульс - 76 ударов в 1 минуту, ритмичный. Окружность живота - 102 см. Высота стояния дна матки 36 см, предполагаемая масса плода – 3 700 г. Размеры таза: 25,28,31,18. Положение плода продольное. Головка плода подвижная, над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 160 ударов в 1 минуту, слева ниже пупка. Схватки частые по 45-55 секунд, через 1-2минуты. Воды светлые, подтекают в течение 2 часов.
Задания
1. Выявите основные проблемы роженицы.
2. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.
3. Перечислите возможные осложнения для плода и матери.
4. Определите тактику фельдшера в данной ситуации.
5. Продемонстрируйте технику определения признаков Вастена на фантоме.
Эталон ответа
1. Приоритетные проблемы у роженицы:
1) сильные схваткообразные боли внизу живота
2) преждевременное отхождение околоплодных вод
Потенциальные проблемы:
· разрыв тела матки
· травмы плода
· травмы родовых путей
· гипоксия плода
· вторичная слабость родовой деятельности
· инфицирование родовых путей
· кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
2. Диагноз: беременность 42-43 недели. Переношенная беременность. 1 период родов. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Плоско - рахитический таз. 1степень сужения. Угроза гипоксии плода. Клинически узкий таз.
Диагноз подтверждается следующими данными:
· срок срочных родов у данной роженицы по дате последней менструации 5 ноября, а родовая деятельность у неё наступила только 28 \ ХI. Перенашивание составляет 3 недели.
· у таза уменьшен прямой размер, что соответствует плоско - рахитическому тазу. Наружная коньюгата уменьшена на 2 см, что соответствует 1 степени сужения.
· ориентировачная масса плода соответствует 3700 - 3800 гр. поэтому таз в родах будет клинически узким, при переношеной беременности у плода будет нарушена конфигурация головки
· околоплодные воды в норме отходят при полном раскрытии шеечного канала, а у роженицы они отошли с первыми схватками
· угроза гипоксии плода подверждается нарушением сердцебиения плода, оно приглушено и учащено до 160 ударов в минуту.
3. Возможные осложнения со стороны матери и плода:
· разрыв тела матки, травмы лонного сочленения, разрывы промежности
· травмы плода
· развитие вторичной слабости родовой деятельности
· развитие гипоксии плода
· кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
4. Тактика фельдшера - срочная госпитализация в родильное отделение
5. Признак Вастена учитывается в конце 1 периода родов, при полном открытии шейки матки и отошедших околоплодных водах. Роженица лежит на спине. Мочевой пузырь освобожден. Ладонь руки укладывается на лонное сочленение и учитывается отношение головки плода к симфизу:
Признак Вастена положительный - головка выступает над лонным сочленением - это значит, что имеется значительное несоответствие между размерами головки и таза; роды через естественные родовые пути невозможны.
Признак Вастена вровень - головка и лонное сочленение находятся на одной плоскости - это значит, что несоответствие между головкой плода и малым тазом очень незначительное. Поэтому, если во 2 периоде родов родовая деятельность будет энергичной головка будет хорошо конфигурироваться, роды заканчиваются самопроизвольно; при отсутвии этих условий роды не возможны.
Признак Вастена отрицательный - головка находится ниже уровня лонного сочленения - это значит, что имеется полное соответствие между размерами головки и малого таза и роды через естественные родовые пути возможны.
Задача № 2.
Ребенок 10 лет, страдающий сахарным диабетом, получает инсулин. После одной из инъекций инсулина ребенок пожаловался на сильную головную боль, общую слабость, дрожание конечностей, потливость, чувство голода.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи
3. Продемонстрируйте технику внутривенного введения 40% раствора глюкозы на фантоме.
Эталон ответа
1. Гипогликемическое состояние.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) дать ребенку выпить стакан сладкого чая, съесть кусочек сахара, белой булочки.
б) если состояние не улучшится, ввести внутривенно струйно 40 % раствор глюкозы
в) госпитализировать ребенка в детское эндокринологическое отделение.
3. Техника внутривенного введения 40% раствора глюкозы согласно алгоритму выполнения манипуляции.
БИЛЕТ № 8.
Задача № 1
Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев..
Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.
Эталон ответа
1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,
· боли непродолжительные;
· возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);
2) объективные данные:
· избыточная масса тела;
2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов,, электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.
3. Инфаркт миокарда.
4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.
Принципы лечения:
Режим полупостельный
Диета-НКД (№ 10), ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Самопомощь во время приступа стенокардии:
Удобно сесть
Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень.
Незамедлительно разжевать 0,3 - 0,5 г аспирина (при отсутствии противопоказаний).
Принять нитроглицерин: 0,5мг (1 таблетку) под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык
При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить
При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи