Кома гипергликемическая (кетоацидотическая).

Причины:

- поздняя диагностика сахарного диабета;

- нарушение режима лечения, нарушение диеты (избыток углеводов и жиров), перерывы в лечении, введение неадекватной дозы инсулина;

- присоединение сопутствующих заболеваний (острые инфекционные, соматические);

- снижение физической активности;

- хирургические вмешательства;

- физические и психические травмы.

Клиника.

Гипергликемическая кома развивается у ребенка постепенно, при повышении глюкозы в крови до 15 ммоль/л и больше (N – 3,3-5,5 ммоль/л).

Ранними признаками начинающейся декомпенсации сахарного диабета являются:

- снижение массы тела при хорошем аппетите;

- жажда;

- полиурия;

- нарастающая слабость, утомляемость;

- частые инфекционные и гнойно-воспалительные заболевания.

Симптомы прекомы и начинающейся комы:

- вялость, сонливость вплоть до сопора;

- усиление жажды и полиурии;

- абдоминальный синдром: тошнота, рвота, боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки (клиника «острого живота»);

- кожа сухая, бледная с сероватым оттенком, на лице «диабетический румянец»;

- тахикардия, снижение АД;

- запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Помощь:

- срочная госпитализация;

- обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (перевернуть ребенка на живот, очистить ротовую полость);

- в стационаре – инфузионная терапия (физиологический раствор).

Причины смерти при гипергликемической коме:

- в первые минуты – от аспирации содержимого желудка, от западения языка в положении больного лежа на спине;

- в первые часы – от неправильного использования инсулина (вместе с глюкозой в клетки уходит вода – ОЦК падает еще больше);

- в течение нескольких суток – от интоксикации и обезвоживания.

Гипогликемическая кома.

Снижение содержания глюкозы в крови, ухудшение снабжения мозга глюкозой и кислородом. Развивается при содержании глюкозы в крови 3 ммоль/л и менее. Симптомы нарастают быстро.

Причины:

- недостаточный прием пищи;

- передозировка инсулина;

- повышенная физическая активность (без коррекции дозы инсулина);

- прием алкоголя;

- передозировка сульфаниламидных препаратов;

- почечная и печеночная недостаточность;

- гипофункция коры надпочечников и др.

Клиника:

- беспокойство, возбуждение, агрессивность;

- сильный голод, тошнота, гиперсаливация;

- холодный пот, дрожь;

- боль в животе, диарея, обильное мочеиспускание;

- тахикардия,

В последующем появляются:

- головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, дезориентация, амнезия;

- судороги, переходящие параличи;

- кома.

Основная триада симптомов: потеря сознания, мышечный гипертонус, судороги. При затянувшемся гипогликемическом состоянии возможно развитие отека мозга.

Помощь:

- если ребенок в сознании – напоить сладким чаем с 1-2 кусочками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), 25-100г белого хлеба или 50г печенья;

- при потере сознания: 20-40% раствор глюкозы 25-50 мл (2 мл/кг) ввести в/в струйно; при невозможности выполнить манипуляцию (домашние условия) – сладкую жидкость капать под язык;

- срочная госпитализация.

Если есть сомнения в диагнозе гипогликемической комы, то ошибочное введение глюкозы при гипергликемической коме существенно не ухудшит состояние больного.

Ацетонемическая кома.

Развивается у детей с мочекислым диатезом и гипертензионно-гидроцефальным синдромом.

Причины:

- избыток мясной и жирной пищи;

- голодание;

- сопутствующие заболевания;

- стрессы;

- наследственные ферментопатии.

Клиника:

- многократная обильная рвота;

- запах ацетона изо рта;

- беспокойство, сменяющееся апатией;

- рефлексы повышены, судороги, менингеальные симптомы;

- кожа бледная, мраморность, цианоз носогубного треугольника;

- дыхание глубокое токсическое, тахикардия, пульс слабый;

- живот вздут, сильные боли, отвращение к пище;

- в анализе крови и мочи – ацетон.

Помощь:

- промывание желудка 2% раствором соды (если позволяет состояние ребенка);

- обильное питье (щелочная минеральная вода, солевые растворы);

- при неукротимой рвоте – пипольфен 1-2 мг/кг внутрь;

- клизма теплая с 4% раствором гидрокарбоната натрия;

- срочная госпитализация (инфузионная терапия).

 

Острые отравления

 

Острые отравления рассматриваются как химическая травма, развивающаяся вследствие поступления в организм ток­сической дозы чужеродного химического вещества. В большин­стве случаев острые отравления происходят в домашних условиях. Они связаны с неправильным хранением медикаментов, пе­редозировкой лекарственных средств. Нередко встречаются отравления средствами бытовой химии, ядовитыми растениями, грибами, возможны случаи токсикомании, суицидальные отравления. Отравления у детей происходят преимущественно при приеме яда внутрь. Входными воротами для ядовитых веществ могут служить кожные покровы, слизистые оболочки и дыхательные пути.

В детском возрасте острые отравления протекают тяжелее, чем у взрослых. Это обусловлено большей проницаемостью кожи и слизистых оболочек и гематоэнцефалического барьера, выраженной лабильностью водно-электролитного обмена. Большая часть ядов всасывается в течение первого часа после приема, иногда этот процесс затягивается до нескольких суток (например, при отравлении снотворными препаратами).

В течении острых отравлений выделяют три периода: 1) скрытый - период от приема яда до появления первых клинических симптомов; 2) токсигенный, когда яд оказывает на организм общетоксическое действие; 3) соматогенный, при котором яд избирательно поражает сердце, легкие, печень, почки.

Диагностика. Установить диагноз помогает сбор анамнеза (время принятия яда, его количество, идентификация яда), кли­ническое обследование, токсикологическое исследование про­мывных вод, крови, мочи и другого материала. Сопровождаю­щие лица по возможности должны представить медперсоналу упаковку из-под лекарственных препаратов, химикатов или дру­гих ядов, вызвавших отравление. Любое подозрение на острое отравление является показанием для госпитализации ребенка не­зависимо от тяжести его состояния.

Неотложная помощь. Лечение острых отравлений состоит из нескольких этапов: 1-й этап включает стабилизацию жизнен­но важных функций организма, 2-й этап состоит из мероприя­тий по удалению невсосавшегося яда, применению противоядий (антидотов), удалению и нейтрализации всосавшегося яда, под­держанию основных функций организма.

Удаление яда с кожи и слизистых оболо­чек. При попадании яда на кожу необходимо немедленно без растирания промыть ее большим количеством теплой проточной воды. Существуют и специфические противоядия, нейтрали­зующие воздействие яда.

При попадании ядовитых веществ в глаза последние обильно промывают в течение 10-20 мин водой (лучше кипяченой) или физиологическим раствором, молоком, закапывают местный анестетик (0,5%раствор новокаина, дикаина).

Удаление яда из желудка и кишечника. Если ребенок в сознании, контактен и только что проглотил яд (таб­летки, грибы, ягоды, корни, листья растений и пр.) необходимо немедленно вызвать рвоту рефлекторным раздражением корня языка. Пострадавшему предварительно дают сироп ипекакуаны (рвотного корня). Он применяется однократно в дозе от 10 до 30 мл в зависимости от возраста. Противопоказаниями к рефлекторной рвоте являются коматозное состояние, судороги, резкое ослабление рвотного рефлекса, отравление кислотами и едкими щелочами, бензином, керосином, скипидаром, фенолом

Основным мероприятием по удалению яда из желудка является его промывание. Оно наиболее эффективно в первые минуты после отравления. Проводить его следует на месте происшествия и при поступлении ребенка в стационар. Через 2-3ч повторно промывают желудок, так как в складках слизистой нередко остаются таблетки яда, которые, постепенно растворяясь, усугубляют состояние пострадавшего; некоторые яды (резерпин, анальгин) могут вновь поступить из крови в желудок. Кроме то­го, сорбенты, используемые для инактивации яда, обладают вре­менным действием, и их следует заменить.

Для удаления оставшегося в желудке яда вводят активиро­ванный уголь (из расчета 30-50г в 100—200мл изотонического раствора). Если принят быстро всасывающийся яд, активирован­ный уголь дают до и после промывания желудка.

Противопоказаниями к промыванию желудка являются: поздние сроки (спустя 2 ч) после отравления щелочами и коррозивными ядами из-за высокого риска перфорации пищевода и желудка; судорожный синдром вследствие возможной аспира­ции желудочным содержимым.

При отравлении кислотой, щелочью внутримышечно вводят обезболивающие средства (промедол, омнопон), спазмолитики (атропин, папаверин). Перед промыванием зонд на всю длину смазывают растительным маслом. После промывания внутрь дают растительное масло: 1 чайную ложку до 3 лет, десертную - до 7 лет и столовую - детям старшего возраста. Прием расти­тельного масла в дальнейшем повторяют. Для уменьшения вса­сывания яда из желудка показано питье обволакивающих средств: белковой воды (4 взбитых яичных белка на 1л воды), водной взвеси крахмала (муки), киселя, молока.

При отравлении жирорастворимыми ядами (бензин, керосин) перед промыванием в желудок необходимо ввести вазелиновое масло. Оно растворяет в себе яд, защищая слизистую. Вазелино­вое масло используется и в качестве слабительного. Доза вазе­линового масла - 3 мг/кг массы тела. При отравлении жирорас­творимыми ядами запрещается использовать молоко и касторо­вое масло, способствующие их всасыванию.

Для удаления яда из кишечника ставят клизмы (очиститель­ные, сифонные), назначают слабительные - 15-20% раствор натрия сульфата, сорбитол. Противопоказаниями к примене­нию слабительных являются отсутствие перистальтики, диарея, желудочно-кишечное кровотечение.

Применение антидотов. Важным мероприятием ока­зания помощи является введение антидотов, которые нейтрали­зуют яд. Различают три типа противоядий: 1) связывающие со­ответствующие яды; 2) фармакологические антагонисты яда; 3) антидоты, влияющие на метаболизм токсических веществ.

Для правильного подбора антидотов используются специально разработанные таблицы и компьютерные программы.

Удаление и нейтрализация всосавшегося яда. К методам удаления яда из организма относятся инфузионная терапия с элементами форсированного диуреза и актив­ные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, заменное переливание крови, перитонеальный диализ, про­мывание кишечника).

Коррекция нарушений жизненно важных функций. Проводится по общепринятым принципам посиндромной терапии. При суицидальных попытках у подростков не­обходима консультация врача-психиатра. Такие подростки нуж­даются в особом внимании медицинских работников. Важное значение имеет привлечение родителей к решению проблем ре­бенка, психоэмоциональная оценка случившегося.