1. По происхождению .
ВИД разделяют на индуцированные, приобретенные и спонтанные.
Индуцированные – нарушения иммунного ответавозникают в результате конкретных причин: проведения полостных операций, рентгеновского облучения, цитостатической терапии, травм, ожогов, или развиваются вторично по отношению к основному заболеванию: на фоне диабета, заболеваний печени, почек, опухолей.
Приобретенные – собственно клетки иммунной системы становятся мишенью для инфекционных агентов. Пример: синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) поражает CD4+-лимфоциты, блокируется клеточный иммунный ответ на экзоантигены.
Спонтанные - характеризуются отсутствием причины, способной вызвать нарушения иммунного ответа. Инициируются оппортунистическими (условно-патогенными) микроорганизмами. Клинические формы спонтанных ВИД проявляются в виде хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов бронхолегочного аппарата, урогенитальной системы, желудочно-кишечного тракта, глаз, кожи, мягких тканей. В количественном отношении, спонтанные ВИД являются доминирующими среди прочих иммунодефицитов.
Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, спонтанный: herpes labialis, рецидивирующее течение, период затухающего обострения.
2. По ведущему клиническому синдрому.
Заболевания, характеризующиеся хроническим течением, системностью проявлений и отсутствием эффекта от традиционной терапии было предложено объединить в диагноз «ВИД» и выделить ведущий клинический синдром. На основании клинических характеристик заболеваний для классификации предложены следующие синдромы:
- инфекционный;
- энтеропатический;
- аллергический;
- аутоиммунный;
- лимфопролиферативный.
При лабораторном исследовании каждый клинический синдром характеризуется собственным алгоритмом иммунологических нарушений.
Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, комбинированный, инфекционный синдром: хронический риносинусит, хронический отит среднего уха, хронический бронхит.
В настоящий момент данная классификация при формировании диагноза связанного с ВИД используется редко.
1. По локализации иммунологического дефекта, установленного в лабораторном исследовании.
ВИД могут быть дифференцированы по результатам лабораторных исследований с выделением ведущего дефекта в иммунном ответе на антиген:
1) преобладание клеточных изменений со стороны субпопуляций лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD4+, СD8+ и т.д. В результате нарушений количества Т-лимфоцитов и их функций повышается риск активации оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными микробами с внутриклеточным паразитизмом. К ним относятся:
а) бактерии: L. monocytogenes, Mycobacterium;
b) грибы: Candida sp, Torulopsis, Mucor sp., Aspergilleus sp.,
c) вирусы: H.simplex, H. Zoster, CMV
d) простейшие: Pn.carenii, T. Condi
е) прочие: Chlamydia trach., Chlamydia pneum., Mycoplasma hominis и т.п.;
2) преобладание гуморальных нарушений в форме пролиферации CD22+-, CD72+-лимфоцитов, синтеза специфических антител (IgM, IgG, IgA, sIgA). В таких случаях повышается риск развития инфекций, вызванных интерстициальными бактериями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки и т.п.;
3) нарушения комбинированного типа (клеточно-гуморальные);
4 ) преобладание изменений факторов врожденного иммунитета: фагоцитоз, комплемент, лизоцим и т.п.;
5) нарушение продукции цитокинов или экспрессии цитокиновых рецепторов.
Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, спонтанный, по гуморальному типу: фурункулез, рецидивирующее течение, период обострения.
В последние годы данная классификация подвергается критике по причинам мобильности показателей определяемых в динамике иммунного ответа. Однако она не лишена целесообразности, чтобы первоначально обозначить повреждения в иммунной системе и обосновать применение иммунотпропных лекарственных средств. При использовании этой классификации у врача появляется возможность динамического контроля за лабораторно-клиническим течением заболевания, проведением иммунореабилитации и иммунопрофилактики у конкретного пациента.
4.2.3. Диагностика ВИД включает:
1. Сбор иммунологического анамнеза ориентирован:
1. На выявление у пациента:
1) упорно-рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, урогенитального тракта, кожи, подкожной клетчатки;
2) персистирующих вирусных инфекций (герпес-вирусы, вирусы гепатита и т.п.);
3) хронически персистирующих бактериальных инфекций (хламидиоз, микоплазмоз и т.п.);
4) грибковых инфекций (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз и т.п.;
5) рецидивирующих паразитарных инвазий;
6) перенесенных генерализованных или тяжелых форм вирусных или бактериальных инфекций;
7) нарушений микробиоциноза кожи, открытых или закрытых слизистых, в том числе дисбактериоза кишечника;
8) бессимптомного носительства пациентом на коже, слизистых, во внутренних органах патогенной флоры, опасной для окружающих (вирус краснухи, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, гемолизирующая кишечная палочка и т.п.);
9) бактериальных осложнений после перенесенных травм, ожогов, полостных операций.
2. На оценку особенностей вакцинального иммунитета пациента:
1) сформирован ли специфический иммунитет к инфекциям, против которых прививался пациент;
2) отмечалась ли заболеваемость теми инфекциями, против которых был привит пациент;
3) имели ли место постпрививочные реакции в виде: IgE-опосредованных (анафилактического шока, приступов бронхиальной астмы, обострения кожных проявлений) или заболеваний в виде инфекций, от которых был привит пациент, развивающихся в ближайшие сроки – 1-3 дня, или аутоиммунных осложнений: от обострений ранее имевшихся аутоиммунных заболеваний до впервые выявленных в ближайшие сроки после вакцинации.
3. На оценку особенностей перенесенных детских инфекции: были ли случаи повторных заболеваний детскими инфекциями.
4. На проявление аллергических реакций или заболеваний в течение жизни.
5. На выявление особенностей анамнеза, указывающих на поражения аутоиммунитета.
6. На особенности семейного анамнеза.
При сборе анамнеза у детей дополнительно выясняют:
1) материнский анамнез до беременности и родов,
2) во время беременности и родов;
3) послеродовой;
4) анамнез новорожденного ребенка, 1-го года жизни, периода раннего детского возраста.
4. Проведение лабораторных иммунологических тестов с последующей оценкой иммунограммы.
Имунологические тесты проводят в два этапа, используя тесты I и II уровня.
Основные правила интерпретации иммунограммы:
1. Проводится комплексный анализ показателей иммунограммы, т.к. он более информативен, чем оценка каждого показателя. Первостепенную значимость в иммунограмме имеют соотношения субпопуляций лимфоцитов, спонтанных и стимулированных тестов, чем абсолютные значения каждого показателя.
2. Полученные показатели сопоставляются с клиническими проявлениями в момент проведения лабораторных тестов.
3. Проводится комплексный анализ нескольких иммунограмм в динамике клинических проявлений заболевания (обострение, ремиссия). Такой анализ всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении.
4. Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы следует учитывать возрастные, половые и индивидуальные нормы каждого пациента.
5. При проведении анализа необходимо учитывать два возможных варианта результатов: а) установлены сниженные количественные или функциональные показатели в иммунограммах, которые связаны с клиническими проявлениями; б) установлены повышенные (или в пределах нормы) значения иммунологических показателей, которые отражают защитно-приспособительные реакции иммунной системы пациента, связанные с клиническими проявлениями.
6. В случае выявления сдвигов в иммунограмме при профилактическом обследовании пациента, не предъявляющего клинических жалоб, целесообразно включить в группу риска по развитию иммунодефицита.
1. Обязательные лабораторные обследования: согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.