1.Основной метод - классический парентеральный, заключающийся в подкожном введении возрастающих доз аллергена по специально разработанным схемам в зависимости от вида вводимого аллергена и индивидуальной чувствительности пациента. АСИТ классическим способом начинают сразу после обращения пациента к аллергологу, при поллинозах - не позднее, чем за 1,5 месяца до начала цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность. Первые инъекции делают ежедневно или через день, последующие - с интервалами 7-10 дней. Перед каждой инъекцией врач должен контролировать общее состояние пациента, проводить физикальное обследование, контроль артериального давления, а после инъеекции аллергена наблюдать пациента в течение 40-60 минут (в этот период высока вероятность развития системных реакций).
Существуют схемы краткосрочной АСИТ:
- ускоренная, с подкожным введением аллергена 2-3 раза в день;
- “молниеносная”, вся терапевтичсекая доза вводится в течение 3 суток подкожно, в равных дозах через 3 час с адреналином;
- “шок”-метод, курсовая доза аллергена вводится в течение 1 суток подкожно через 2 часа, в равных дозах с адреналином. Применение всех краткосрочных авриантов АСИТ рекомендовано только в условиях специализированного стационара.
2. Неинъекционные методы АСИТ:
- пероральный, предусматривающий одномоментное проглатывание специально приготовленного аллергена в каплях, капсулах или таблетках;
- сублингвальный, при котором аллерген удерживается сублингвально в течение 1-2 минут, а затем прглатывается или выплевывается;
- интраназальный, при котором водная или порошковая форма аллергена вводится в нос с помощью специального устройства или пипетки;
|
|
- эндобронхиальный, заключающийся в доставке жидкого или порошкообразного аллергена в бронхи с помощью специального ингалятора.
Доказана высокая эффективность АСИТ при лечении ингаляционной аллергии (аллергический ринит, легкая и среднетяжелая степень атопической бронхиальной астмы), атопического дерматита, при лечении и профилактике анафилактических реакций на яд перепончатокрылых насекомых.
Проведение специфической иммунотерапии - задача специализированных иммуно-аллергологических учреждений. Больные получают высокие разведения причинных аллергенов по разработанным схемам с учетом индивидуальных показателей иммунной системы, стажа основного заболевания, сопутствующих патологий, возраста. Эффективность АСИТ объясняется формированием механизмов толерантности (участие блокирующих антител, клеточно-опосредованных супрессорных механизмов, снижение медиаторов воспаления, идиотип-антиидиотипических антител). Клинический эффект от АСИТ оценивается по снижению выраженности проявлений и частоты обострений, уменьшению количества применяемых медикаментозных средств. Чтобы свести риск иммунотерапии до минимума и увеличить эффективность лечения, вопрос о целесообразности назначения и проведения АСИТ всегда должен решать специалист - аллерголог-иммунолог.
7 .6.3. Принципы медикаментозного лечения аллергического ринита.
В соответствии с международным соглашением по диагностике и лечению ринита выделяют 3 основные группы фармакологических препаратов, имеющих значение в лечении аллергического ринита:
|
|
1. блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов,
2. стабилизаторы мембран тучных клеток
3. местные глюкокортикостероиды.
Антигистаминные препараты системного применения.
Первые антигистаминные препараты, появившиеся в 40-х годах, в настоящее время относятся к группе фармакологических препаратов I поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен, фенкарол). Они значительно облегчают проявление клинических симптомов аллергического ринита, значительно уменьшают чихание и зуд, умеренно влияют на выделения из носа, слабо действуют на отёчность слизистой оболочки. Наиболее частый побочный эффект этих препаратов – седативный, связанный с поступлением их активных метаболитов через гематоэнцефалический барьер и блокадой Н1-рецепторов в ЦНС. Другим их проявлением действия на ЦНС могут быть нарушение координации, головокружение, чувство вялости, снижение способности концентрировать внимание. Среди нежелательных эффектов антигистаминных препаратов I поколения - повышение аппетита, возникновение расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, понос, неприятные ощущения в эпигастральной области).
В 1977г, после сообщения о ТЕРФЕНАДИНЕ, появились возможности синтеза новых качествах антигистаминных препаратов, лишенных большинства нежелательных побочных эффектов препаратов I поколения. Началась активная работа по внедрению в клиническую практику других антигистаминных препаратов, отнесенных ко II поколению.
В настоящее время в нашей стране II поколение представлено 5 антигистаминными препаратами: трексил (терфенадин), гисманал (астемизол), кларитин (лоратидин), зиртек (цетиризин), кестин (эбастин). Большинство этих препаратов имеют следующие основные преимущества перед классическими Н1-антагонистами:
|
|
1. Очень высокая специфичность и сродство к Н1-рецепторам,
2. Быстрое начало действия
3. Достаточная продолжительность эффекта (до 24 часов)
4. Отсутствие блокады других рецепторов
5. Непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах
6. Отсутствие связи абсорбции с приемом пищи
7. Отсутствие тахифилаксии
В 1997г. было показано, что антигистаминные препараты II поколения терфенадин (трексил, бронал) и астемизол (гистолонг, гисманал) вызывают удлинение QT-интервала на кардиограмме у ряда больных. В США не планируется дальнейшая перерегистрация терфенадина (трексила). Учитывая это, нельзя в настоящее время рекомендовать трексил, гисманал к широкому распространению. У препаратов кестин, зиртек, кларитин, аллергодил влияние на сердечно-сосудистую систему отсутствует.
III поколение антигистаминных препаратов представлено активными метаболитами: фексофенадин (Телфаст), дезлоратадин (Эриус).
Местные антигистаминные препараты:
Новым шагом в достижении снижения безопасности применения, токсичности, и влияния на функции всех систем организма больного было создание и внедрение в практику местных антигистаминных препаратов II поколения. В настоящее время в России зарегистрировано два аэрозольных антигистаминных препарата эндоназального применения: гистимет и аллергодил.
Препарат АЛЛЕРГОДИЛ (ацеластин) является избирательным блокатором Н1-рецептора гистамина. Наряду с выраженными антигистаминными свойствами АЛЛЕРГОДИЛ дополнительно оказывает умеренное противовоспалительное действие:
- подавляет выделение свободных радикалов,
- уменьшает выделение лейкотриенов, фактора агрегации тромбоцитов,
- снижает поступление кальция в цитоплазму, подавляет высвобождение внутриклеточного кальция,
- снижает экспресию молекул межклеточной адгезии.
Ко второй группе лекарственных препаратов для медикаментозного лечения аллергических ринитов относятся стабилизаторы мембран тучных клеток.
В России зарегистрированы препараты - мембраностабилизаторы 2-х групп.
Препараты КЕТОТИФЕН (кетотифена фумарат) являются производными кетотифена и применяются перорально по 1 таблетке (1 мг) 2 раза в день.
Вторая группа - препараты местного назначения, назальные спреи - ЛОМУЗОЛ (кромогликат натрия), КРОМОГЕН, КРОМОГЕКСАЛ, КРОМОГЛИН (производные кромоглициевой кислоты), применяются интраназально по 1-2 дозы в каждый носовой ход от 2 до 6 раз в день в зависимости от клинических проявлений ринита.
Перечисленные препараты оказывают стабилизирующее действие на тучные клетки (базофилы), поэтому способны тормозить их активацию, выброс аллергических медиаторов при очередном контакте с аллергенами. Если назначать эти препараты до экспозиции аллергена, то они предотвращают ответ как ранней, так и поздней фазы аллергического воспаления.
Кетотифены и кромогликаты хорошо переносятся, могут использоваться в комбинации с антигистаминными препаратами и сосудосуживающими каплями, не имеют длительных побочных эффектов.
Местные кортикостероидные препараты
Лечение аллергического ринита было революционизировано появлением интраназальных кортикостероидов. В настоящее время на рынке лекарственных препаратов представлен широкий выбор различных топических кортикостероидных препаратов. В России зарегистрированы и активно применяются в клинической практике препараты: БЕКОНАЗЕ (беклометазона дипропионата), ФЛИКСОНАЗЕ (флутиказон пропионат), СИНТАРИС (флунисолид), НАЗОНЕКС (мометазон).
Применение интраназальных кортикостероидов приводит к значительному снижению ответа поздней фазы. Препараты этой группы позволяют уменьшить выраженную заложенность носа, зуд, чихание и ринорею у больных аллергическим и неаллергическим ринитом. Способность препаратов этой группы улучшать проходимость носовых ходов и эффективность при неаллергическом рините является преимуществом перед системными антигистаминными средствами. Местные глюкокортикоиды дают более выраженный симптоматический эффект при аллергическом рините, чем кромогликаты, антигистаминные и сосудосуживающие средства.
Побочные эффекты интраназальных кортиокстероидов.
При применении интраназальных кортикостероидов возможно развитие чувства жжения в носу, чихания, сухости. К счастью, такие серьезные осложнения местной стероидной терапии, как язвы слизистой оболочки глотки и носа, носовые кровотечения, угнетение коры надпочечников, контактный дерматит, перфорация перегородки носа встречаются чрезвычайно редко. Однако, остается актуальным вопрос о состоятельности местного иммунитета (противогрибкового и противовирусного) при длительном приеме топических кортикостероидов.
Местные сосудосуживающие средства
Учитывая, что почти все перечисленные препараты (за исключением местных кортикостероидов, длительного использования аллергодила) практически не снимают симптом заложенности носа при аллергических ринитах, в общей схеме лечения необходимо использовать сосудосуживающие средства. Альфа-адреномиметики оказывают сосудосуживающее действие и уменьшают заложенность носа, но не влияют на зуд, чихание и ринорею. Наиболее часто применяют местные препараты оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин. Курс лечения не рекомендуется продолжать более недели из-за развития медикаментозного ринита, формирования атрофических процессов слизистых, развития побочных эффектов. Препараты этой группы не следует назначать при ИБС, тиреотоксикозе, глаукоме, сахарном диабете.
Антихолинергические средства (ИПРАТРОПИУМ БРОМИД) уменьшают ринорею, развивающуюся при различных формах ринита, в то время как заложенность носа сохраняется. Интраназальное применение ИПРАТРОПИУМА бромида ингибирует гиперсекрецию, вызванную метахолином и холодным воздухом. Препараты этой группы не влияют на чувствительные окончания и, следовательно, на зуд и чихание