(Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2007 г. № 77)
Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую
помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__"_______20__г.*
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную
экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: _____________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется
при наличии законного представителя): ___________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Исключен
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
_______________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу
_________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы
по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в
отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _____
_________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________
_________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): _________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): _______________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
_________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь, с________года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,
детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,
приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,
с отставанием, с опережением):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
┌────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────┬───────────┐
│ N │ Дата (число, │Дата (число, месяц,│ Число дней │ Диагноз │
│ │ месяц, год) │ год) окончания │(месяцев и дней)│ │
│ │начала временной │ временной │ временной │ │
│ │нетрудоспособнос-│нетрудоспособности │нетрудоспособно-│ │
│ │ ти │ │ сти │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────┴───────────┘
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды
восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,
санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки,
в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма,
которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично,
либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других
специальностей): ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований):
_________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг)_______, рост (м) _______, индекс массы тела ________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное
подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
г) осложнения: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий
(нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции)
индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида),
программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая
на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации
инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в
результате несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное
обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования
и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием
профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости
в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в
лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской
реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: _______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
______________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
-------------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ___________________________________
2. Дата освидетельствования: _______________
3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: ____________________________________
б) основное заболевание: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ГАРАНТ:
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
в) осложнения: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно
классификациям, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22
августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005
г. N 6998):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):_________________
_________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ___________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ___________
дата переосвидетельствования: ___________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности:___________________________
_________________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__"_______20__г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
______________________________
* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
Приложение11