По данным некоторых авторов, эффекты, вызываемые внутривенным лазер-ным освечиванием крови (ВЛОК) и различными вариантами надвенного или надартериального освечивания крови (НЛОК), идентичны [Зубкова С.М., 2009; Кошелев В.Н. и др., 1995; Пат. 2440161 RU]. Наш многолетний практический опыт и клинические исследования прямо свидетельствуют во многих случаях
в пользу НЛОК как более эффективного и простого метода, хотя большинство практических врачей отдаёт предпочтение ВЛОК. Сравнение в данном случае проводится исключительно между наиболее оптимальным вариантом НЛОК с использованием матричных импульсных красных лазеров (длина волны 635 нм) и ВЛОК-635 (длина волны 635 нм, непрерывный режим, мощность 1–3 мВт). Когда же выбор того или иного варианта методики определяется исключительно возможностями имеющейся в наличии аппаратуры, сравнение не может быть корректным по причине того, что параметры освечивания чаще всего далеки от оптимальных.
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
Тем не менее каждый из способов имеет и свои особенности, как по техноло-гии реализации, так и результатам. Например, С.М. Зубкова (2012) кроме общих механизмов рассматривает в неинвазивном варианте освечивания крови также дополнительные эффекты, реализуемые посредством активации ЦНС (рис. 3.3).
Внутривенный и наружный способы освечивания различаются тем, что в первом случае воздействие осуществляется непосредственно на кровь, а при не-инвазивном варианте НИЛИ предварительно проходит через кожу, стенки сосудов
и пр., поглощается, рассеивается. При этом значительно теряется мощность, прак-тически полностью исчезают пространственная когерентность и поляризован-ность, но полностью сохраняется временная когерентность (монохроматичность).
Мы больше 20 лет занимаемся развитием как НЛОК, так и ВЛОК, понимая, что каждый из них занимает свою нишу, всегда были и всегда будут сторонники у обоих вариантов освечивания крови. Примером может быть книга «Лазерная терапия в неврологии» [Кочетков А.В. и др., 2012], в которой оба метода пред-
Рис. 3.3. Физиологические реакции организма на НЛОК и ВЛОК (Зубкова С.М., 2012)
Глава 3. Основные методы лазерной терапии
ставлены без противопоставления. Единственная, пожалуй, настойчивая рекомен-дация – нежелательность применения инвазивных методик в педиатрии. Да и то
с оговоркой в отношении освечивания крови НИЛИ ультрафиолетового спектра, поскольку эффективность методики ВЛОК-365 (ЛУФОК®) столь очевидно высо-ка, что в ряде случаев без неё просто не обойтись.
Экспериментально-клиническими исследованиями показана высокая тера-певтическая эффективность НЛОК, сопоставимая как минимум с внутривенным лазерным освечиванием крови в варианте ВЛОК-635. Например, В.Н. Кошелев с соавт. (1995) провели сравнительную оценку эффективности методов и доказали их идентичность, по крайней мере, в части положительного влияния на систему свёртывания крови и нормализации кислородного баланса в поражённых конеч-ностях.
НЛОК импульсным ИК НИЛИ (890 нм) в сочетании с мексидолом у больных сахарным диабетом с длительно незаживающими ранами и язвами нижних конеч-ностей способствует нормализации показателей свёртывающей и антисвёртыва-ющей систем крови, иммунитета и неспецифической резистентности организма [Толстых П.И. и др., 2000].
М.А. Кочетков с соавт. (2000) провели сравнение эффективности двух методов лазерной терапии больных кольцевидной гранулёмой:
− местное освечивание лазерной матричной излучающей головкой МЛ01К (890 нм, импульсная мощность 80 Вт, частота 80 Гц, экспозиция 2 мин на поле, за процедуру не более 10–12 мин);
− НЛОК гелий-неоновым лазером (633 нм, непрерывный режим) на область проекции локтевой вены при выходной мощности излучения 20–25 мВт и экспозиции 20–30 мин; курс лазерной терапии состоял из 7–10 ежедневных
процедур.
Больные получали от 1 до 3 курсов лазерной монотерапии. Оказалось, что оба способа обладают сопоставимой эффективностью, вызывая однонаправленное действие, приводящее к выраженному улучшению клинической картины заболе-вания, нормализации показателей микроциркуляции и реактивности микрососу-дов в поражённой коже [Кочетков М.А. и др., 2000].
В методике НЛОК, как альтернативе внутривенного способа, наилучшую эф-фективность демонстрирует импульсное красное НИЛИ с длиной волны 635 нм, несколько худшие результаты лечения в ИК-спектре (длина волны 890–904 нм). Неинвазивность и простота методики, доступность НЛОК в любых условиях (вплоть до полевых) позволяют значительно повысить эффективность ЛТ за счёт добавления НЛОК в традиционные способы лечения широкого круга заболева-ний, в том числе и в домашних условиях. В течение многих лет мы проводили работу по оптимизации режимов НЛОК и показали, что необходим не только импульсный режим работы лазеров, но именно длина волны 635 нм, при этом намного эффективнее матричные излучатели, чем с одним лазером, даже с зер-кальной насадкой, увеличивающей зону освечивания до площади в 1 см2.
НЛОК чрезвычайно успешно применяется при нарушениях мозгового крово-обращения на этапе ранней реабилитации больных церебральным инсультом [Ко-
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
четков А.В., 1998; Горбунов Ф.Е. и др., 2003]. В авторской методике воздействие проводится импульсным ИК НИЛИ на проекцию общей сонной артерии (ОСА) или позвоночной артерии (ПА) в зависимости от локализации очага поражения: на проекцию обеих ОСА при преобладании у больных синдрома каротидной недостаточности, а на ПА также симметрично при синдроме вертебрально-ба-зилярной недостаточности.
Обращаем особое внимание также на оптимальное время воздействия, состав-ляющее 2–5 мин для НЛОК, а не 10–20 мин, как в среднем у ВЛОК-635 – самого распространённого варианта методики. Это существенное отличие, о котором всегда необходимо помнить.
К сожалению, также достаточно распространена путаница в терминологии и методологии, например, когда за неинвазивный вариант лазерного освечивания крови совершенно необоснованно выдают эндоназальное воздействие. Ссылаясь на работы советских учёных, которые первыми показали эффективность ВЛОК, китайские «коллеги» предложили такую локализацию, мотивируя свой выбор близким расположением к поверхности достаточно разветвлённой сети капилля-ров. При этом параметры методики выбраны совершенно неадекватные – мощ-ность 3,5–4,5 мВт (633 нм), ежедневно по 30 мин в течение 30 дней – очевидно, ориентируясь на параметры ВЛОК [Li Q. et al., 1998]. Именно с такими техни-ческими характеристиками и методиками продаются дешёвые китайские поделки по всему миру, причём ориентированы они на женщин с обещанием решения чуть ли не всех проблем со здоровьем. Это совершенно недопустимо, авторы идеи даже не представляют себе возможные катастрофические последствия от её применения, особенно массово и без врачебного контроля. Необходимо всем однозначно понять и запомнить, что освечивание периферических сосудов влюбой локализации, типа «лазерных часов» на запястье [Litscher G., Litscher D., 2016] бесполезно, а эндоназально [Liu T.C.Y. et al., 2010] исключительно опасно,
и в любом случае это лишь дискредитация метода [Москвин С.В., 2014]. Способ эндоназального лазерного освечивания хорошо известен, а также то,
что он сопровождается рефлекторным возбуждением гипоталамических образова-ний, контролирующих секрецию биологически активных веществ, участвующих
в различных процессах: стимулирование сокращения матки, регулирование сис-тем кровообращения и репродукции, контроль продукции различных гормонов и др. [Рамдоял С., 1990; Серов В.Н. и др., 1988], возможны и другие пути активации лазерным светом различных отделов ЦНС [Стоянов А.Н., 2007]. Такая много-гранность и разветвлённость ответной реакции организма настоятельно требует предельно осторожного и максимально контролируемого воздействия на эту зону.
Эндоназальная методика в акушерстве и гинекологии применяется только специалистами именно для коррекции гормональных изменений(635нм, 10–15 мВт, экспозиция не более 5 мин) [Фёдорова Т.А. и др., 2009]. Освечивание НИЛИ эндоназально используют иногда в ЛОР-практике, но с другими целями и параметрами, мощность на выходе специальной оптической насадки не более 3–5 мВт при экспозиции от 30 с до 2 мин (в зависимости от возраста) [Насед-
Глава 3. Основные методы лазерной терапии
кин А.Н., Москвин С.В., 2011]. В этом случае обеспечивается только местное влияние, вероятность генерализованного отклика минимальна.
В последнее время ряд авторов уже пришли к пониманию неадекватности предлагаемых изначально параметров эндоназальной методики в «китайском» варианте исполнения, ограничили мощность (3–5 мВт) при длине волны 635– 650 нм и экспозицию – до 5 мин [Liu T.C.Y. et al., 2010], мотивируя тем, что это якобы положительно влияет на показатели свёртываемости крови у женщин с нормально протекающей беременностью [Gao X. et al., 2008]. Зачем освечивать НИЛИ беременных женщин без видимой патологии, вообще непонятно. А если посмотреть интернет, то мы увидим другую картину: множество сайтов продол-жают предлагать аппараты, в рекламе которых и инструкциях к ним рекомендуют светить по 30 мин каждый день. Некоторые, с позволения сказать, «учёные» и «клиницисты» протаскивают эту китайскую дрянь на российский рынок под видом «инновационной» технологии. Инженер, невролог, онколог и два предста-вителя китайской компании провели фальшивое «исследование», по результатам которого рекомендуют применять «лазерные часы» для лечения пациентов с артериальной гипертензией [Леонов Б.И. и др., 2016]!
Если же вернуться к вопросу о влиянии НИЛИ на систему кровообращения, то предложение освечивать периферическую кровь, протекающую через капил-лярную сеть, абсолютно бессмысленно. Такое воздействие осуществляется при любой наружной методике, вовсе не заменяя истинное НЛОК, которое прово-дится только в проекции крупных сосудов, пусть даже и непрерывным НИЛИ
с увеличенной мощностью. Методика НЛОК в наиболее оптимальном варианте (импульсное НИЛИ и матричные излучающие головки) хорошо отработана, давно и успешно применяется в России, характеризуется высокой степенью системного влияния, хорошо дополняет другие способы лазерного воздействия.
ВЛОК проводят почти исключительно инъекцией в кубитальную вену, иногда через постоянно установленный подключичный катетер. НЛОК осуществляется транскутанно, чаще всего в проекциях левой надключичной зоны, сонных арте-рий, паховых или подколенных сосудистых пучков при экспозиции на одну об-ласть 2–5 мин [Космынин А.Г., 2005; Кочетков А.В. и др., 2012; Лейдерман Н.Е., 2010; Лейдерман Н.Е. и др., 2009, 2010; Москвин С.В., 2008]. То есть при ре-ализации НЛОК всегда воздействуют на проекцию крупных сосудов (артерии или вены) в области, близлежащей к очагу поражения. Это ещё одно отличие методик – локализация воздействия.
Итак, у неинвазивного варианта освечивания крови практически все преиму-щества, метод зачастую более эффективен, проще и дешевле, меньше тратится времени на процедуру и пр., но ВЛОК по ряду причин развивается быстрее и значительно более распространён в практическом здравоохранении. Мы же ста-раемся совершенствовать обе технологии, считаем, что у специалистов должен быть выбор, поскольку каждый из методов имеет свои плюсы.
Методика НЛОК. Освечивание проводится через кожный покров всегда напроекцию крупных сосудов (артерии или вены) в области, близлежащей к оча-
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
гу поражения (рис. 3.4), с экспозицией 2–5 мин [Космынин А.Г., 2005; Кочет-ков А.В. и др., 2012; Лейдерман Н.Е., 2010; Лейдерман Н.Е. и др., 2009, 2010; Москвин С.В., 2008]:
− проекция общей сонной артерии (синокаротидная зона) симметрично
(рис. 3.4, зона 2);
− проекция позвоночной артерии симметрично (рис. 3.4, зона 3);
− надключичная область слева (рис. 3.4, зона 4);
− сосудистые пучки в паховой области симметрично (рис. 3.4, зона 5);
− подколенная ямка симметрично (рис. 3.4, зона 6).
Оптимальные параметры методики указаны в табл. 3.8:
− НЛОК-635, наиболее эффективный вариант, импульсное НИЛИ красного спектра (635 нм), ПМ – 4–5 Вт/см2, длительность импульса 100–150 нс, частота 80 Гц;
− НЛОК-904, импульсное ИК НИЛИ (890–904 нм), ПМ – 8–10 Вт/см2, дли-
тельность импульса 100–150 нс, частота 80 Гц.
Предпочтительнее всего использовать матричную лазерную излучающую головку МЛ-635-40, имеющую 8 ЛД импульсной мощностью по 5 Вт каждый (длина волны 635 нм, импульсный режим, длительность светового импульса 100–150 нс), расположенных в 2 ряда, суммарная мощность 40 Вт (рис. 3.5).
Рис. 3.4. Основные зоны лазерного освечивания крови
Глава 3. Основные методы лазерной терапии
Таблица 3.8
Параметры методики НЛОК
| Параметр | Значение | Примечание | |||
| Длина волны лазерного света, нм | 635 (красный) | НЛОК-635 | |||
| (спектр) | 904 (инфракрасный) | НЛОК-904 | |||
| Режим работы лазера | Импульсный | – | |||
| Длительность светового импульса, нс | 100–150 | – | |||
| Матричная излучающая | |||||
| 30–40 | головка МЛ-635-40 | ||||
| Мощность излучения, Вт | для НЛОК-635 | ||||
| Матричная излучающая | |||||
| 60–80 | головка МЛ-904-80 | ||||
| для НЛОК-904 | |||||
| Плотность мощности, Вт/см2 | 3–4 | НЛОК-635 | |||
| (площадь поверхности 10 см2) | 6–8 | НЛОК-904 | |||
| Частота, Гц | 80–150 | – | |||
| Экспозиция на 1 зону, мин | 2–5 | – | |||
| Количество зон воздействия | 2–4 | Симметрично | |||
| На проекцию крупных крове- | |||||
| Локализация | носных сосудов, близлежащих | Рис. 3.4, зоны 2–6 | |||
| к очагу поражения | |||||
| Методика | Контактная | Через прозрачную | |||
| насадку ПМН | |||||
| Количество процедур на курс | 10–12 | Ежедневно | |||
Рис. 3.5. Матричная лазерная излучающая головка МЛ-635-40
С меньшей эффективностью в методике можно использовать ИК-матрич-ную лазерную излучающую головку МЛ-904-80 (длина волны 904 нм, мощность 60–80 Вт, частота 80 Гц). Доказано, что наилучшим вариантом выбора всегда являются именно матричные излучающие головки, но при их отсутствии допус-тимы и головки с одиночным лазером, также работающие в импульсном режиме
и только с зеркальной насадкой.
Мощность выбирается максимальная для данного типа лазерных головок (табл. 3.8) и не варьируется, также недопустимо превышать экспозицию 5 мин освечивания одной зоны [Лазерная терапия…, 2015]. Вопрос возможного увели-чения частоты (т. е. средней мощности для импульсных лазеров) остаётся пока
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
открытым, необходимо проведение дополнительных исследований по изучению влияния этого параметра на эффективность процедуры при различных патоло-гических состояниях. Одно известно точно: частоты менее 80 Гц (иногда можно встретить даже 5 Гц) для импульсных лазеров совершенно неэффективны.