В зависимости от характера ранящего предмета различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, огнестрельные, укушенные. Чем острее предмет и чем быстрее его воздействие, тем меньше повреждены края раны. Раны, нанесенные тупым предметом, всегда имеют значительные повреждения краев.
Виды ран. Колотые раны возникают при воздействии ножа, штыка, шила, иглы. Раны характеризуются небольшим наружным отверстием и обычно большой глубиной. Раневой канал узкий; вследствие смещения тканей (сокращение мышц, смещение кожи) – прерывистый зигзагообразный. Это затрудняет диагностику глубины повреждения и ранения внутренних органов. Незамеченные повреждения являются причиной внутренних кровотечений, перитонита (воспаление брюшины) и пневмоторакса (проникновение воздуха в плевральную полость).
Резаные раны наносят острым режущим предметом (нож, бритва, стекло, скальпель). Такие раны имеют ровные, неповрежденные края, большую глубину.
Рубленые раны возникают при нанесении повреждения острым тяжелым предметом (топор, шашка). Внешне рана может напоминать резаную, однако она всегда обширнее и нередко сопровождается повреждением костей. Края раны имеют размозженный характер.
Ушибленные раны возникают в результате воздействия тупым предметом (молоток, камень) на ткани. Края ушибленных ран размозжены, неровны, пропитаны кровью. В результате повреждения сосудов и их тромбоза быстро возникают нарушения питания краев раны и их некроз. Размозженные ткани являются благоприятной средой для питания микробов, в связи с чем эти раны легко инфицируются.
Огнестрельные раны являются следствием повреждения снарядом из огнестрельного оружия. В зависимости от вида различают ранения пулевые, дробью, осколком.
Огнестрельное ранение может быть сквозным, когда снаряд проходит насквозь и рана имеет входное и выходное отверстия; слепым, когда предмет застревает в теле; касательным, когда нанесено поверхностное повреждение кожи и подлежащих тканей. Входное отверстие при сквозном ранении всегда меньше выходного. При слепом ранении ранящий предмет становится инородным телом в тканях раневого канала. В рану могут вовлекаться обрывки одежды. Инородные тела в канале вызывают нагноение раны.
Осколочные ранения бывают множественными и вызывают обширное повреждение тканей. Осколки увлекают за собой в рану одежду, землю, кожу, которые инфицируют ткани. Обильное скопление крови в раневых каналах способствует инфицированию и развитию тяжелых гнойных воспалений.
Различают множественные и сочетанные ранения. Множественное – это ранение двух и более органов (областей тела) несколькими ранящими снарядами или несколькими ударами холодного оружия. Сочетанное – это ранение одиночным поражающим агентом двух и более органов или областей тела. Выделяют также комбинированное поражение, которое вызывается воздействием на пострадавшего нескольких видов оружия или различных поражающих факторов (например, механического и радиационного; механического и термического).
Для любой раны характерны боль, повреждение кожи и кровотечение.
Боль особенно интенсивна в момент ранения. Интенсивность болей в процессе заживления раны постепенно уменьшается. Резкое усиление болей, изменение их характера указывают на развивающиеся осложнения в ране (нагноение, развитие анаэробной инфекции).
Повреждение кожи часто сопровождается зиянием раны – расхождением ее краев. Это зависит от упругости и способности мягких тканей сокращаться. Чем больше и глубже рана, тем больше зияние.
Кровотечение из раны обусловлено видом поврежденных сосудов (артерия, вена, капилляры), уровнем артериального давления и характером раны. При резаных и рубленых ранах кровотечение наиболее выражено. В размозженных тканях сосуды раздавлены и тромбированы, поэтому ушибленные раны мало кровоточат, за исключением повреждений лица и головы. В мягких тканях головы много кровеносных сосудов, которые при ранениях не спадаются и сопровождаются значительным кровотечением.
Тяжесть ранения (легкое, средней тяжести, тяжелое) определяется размерами раны, ее глубиной, характером повреждений внутренних органов и осложнениями (кровотечение, нарушение функции раненого органа, перитонит, пневмоторакс).
Ранения могут вызвать общую реакцию организма – обморок, шок, терминальное состояние. Эти явления развиваются в результате болевого раздражения и кровотечения из раны. Не менее опасна в более позднем периоде инфекция, которая попала в рану и через нее может проникнуть в организм.
ИНФИЦИРОВАНИЕ РАН
На ранящих предметах и поверхности кожи находятся миллиарды бактерий, которые попадают в рану и инфицируют ее, вызывая гнойный воспалительный процесс, что замедляет заживление раны и приводит к общей гнойной инфекции. Первичная инфекция возникает в момент ранения вследствие внедрения микробов. Повторное заражение раны через какой‑то промежуток времени носит название вторичной инфекции.
Вторичное инфицирование может произойти при обработке ран грязными руками, использовании нестерильного перевязочного материала, нарушении правил обработки ран. Возбудители вторичной инфекции проникают в рану по кровеносным сосудам из очага, находящегося в другой части тела (хроническая ангина, гнойное воспаление мягких тканей, фурункулез, гайморит).
При обширных ранениях гнойно‑воспалительный процесс протекает быстро, что не позволяет организму создать вокруг гнойника защитный вал. Проникновение микробов в кровеносное русло и распространение их во все органы и ткани приводит к общей гнойной инфекции (сепсис).
Сепсис – распространение по кровеносному руслу и тканям микроорганизмов и их токсинов. Наиболее типичными признаками болезни являются высокая температура тела (до 40 °С и выше), сопровождающаяся потрясающими ознобами, проливными потами; резкое ухудшение общего состояния – бред, галлюцинации, потеря сознания. Характерны выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Быстро нарастают похудание, истощение, появляется желтушность кожных покровов, черты лица заостряются. В различных органах и тканях образуются изолированные гнойные очаги (метастатические абсцессы). Подобное осложнение ранения очень опасно, так как часто заканчивается смертью.
Рис. 29. Опистотонус при столбняке.
Помимо гноеродных бактерий, в рану могут попасть микробы, вызывающие столбняк и газовую гангрену.
Столбняк. Это осложнение возникает при загрязнении ран землей, навозом, при сельскохозяйственных, транспортных травмах и огнестрельных ранениях.
Ранние признаки столбняка – высокая температура тела (40–42 °С), появляющаяся на 4–10‑е сутки после ранения; непроизвольное подергивание мышц в области раны; боли в области желудка, мышц живота; затруднение при глотании; сокращение мимической мускулатуры лица и спазм жевательных мышц (тризм), делающий невозможным открывание рта. Позднее присоединяются мучительные судороги всех мышц (опистотонус), возникающие при малейшем раздражении, судороги дыхательной мускулатуры и удушье (рис. 29). Лечение столбняка осуществляется в специализированных учреждениях, так как специфического лечения нет, а симптоматическое часто требует специального оборудования и опытного персонала.
Эффективным средством профилактики столбняка является специфическая противостолбнячная иммунизация. Ее осуществляют путем парентерального введения столбнячного адсорбированного анатоксина, что обеспечивает невосприимчивость организма к столбняку на долгие годы. При любой травме с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II–IV степени, укусах животных, внебольничных абортах, при родах на дому без квалифицированной медицинской помощи обязательно проводится экстренная специфическая профилактика столбняка.
Иммунизированным лицам для профилактики столбняка вводят 0,5 мл очищенного адсорбированного анатоксина (активная иммунизация) независимо от тяжести травмы. Противостолбнячную сыворотку в этих случаях не вводят. Непривитым экстренную профилактику столбняка проводят активно‑пассивным методом – 1 мл адсорбированного столбнячного анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки. Иммунизацию продолжают введением через 30–40 дней 0,5 мл анатоксина. Для стойкого иммунитета через 10–12 мес проводят ревакцинацию – 0,5 мл столбнячного анатоксина.
Широко применяют пассивную иммунизацию с помощью противостолбнячной сыворотки, в которой содержатся специфические антитела против столбняка. Она создает в организме пассивный непродолжительный иммунитет.
Одна профилактическая доза – 3000 ME (1 мл) независимо от возраста пострадавшего. Противостолбнячную сыворотку вводят после пробы на чувствительность. Внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья вводят 0,1 мл разведенной сыворотки (1:100). Проба считается отрицательной, если через 20 мин имеется папула диаметром не более 9 мм с небольшой зоной красноты. При отрицательном результате вводят 0,1 мл неразведенной противостолбнячной сыворотки и при отсутствии реакции через 30–60 мин – всю дозу. Если внутрикожная проба положительная, сыворотку не вводят.
Столбнячный анатоксин не вводят, если после первой ревакцинации прошло не более 6 мес, а после второй – не более года.
Газовая гангрена. При попадании в рану микробов, размножающихся в условиях отсутствия воздуха (анаэробная инфекция), в ране, в тканях развивается тяжелый воспалительный процесс. Ранним признаком осложнения, через 24–48 ч после ранения, является чувство распирания в ране, быстро переходящее в невыносимую боль. Вокруг раны вскоре появляется отек тканей. Кожа делается холодной, покрывается темными пятнами, исчезает пульсация сосудов. При сдавлении тканей вокруг раны под пальцами ощущается крепитация (хруст, скрип) в результате образования пузырьков газа. Температура тела быстро повышается до 39–41 °С. Лечение газовой гангрены включает:
1) введение противогангренозных сывороток; 2) хирургическое вмешательство – широкое рассечение тканей пораженного органа или ампутация; 3) местное лечение препаратами, выделяющими кислород (перекись водорода), гипербарическую оксигенацию. Прогноз всегда серьезный.
Газовая гангрена, сепсис, столбняк развиваются при обширных ранениях с наличием в ране размозженных нежизнеспособных тканей, которые служат хорошей питательной средой для микроорганизмов. Благоприятными факторами являются истощение больного, охлаждение. Иногда для развития этих тяжелых осложнений достаточно нескольких часов, в связи с чем необходима скорейшая доставка раненых в стационар для оказания своевременной врачебной помощи и введения специфических противостолбнячной и противогангренозной сывороток.
Основная мера предупреждения раневой инфекции – скорейшее проведение первичной хирургической обработки раны. Эта операция должна быть выполнена в первые 6 ч с момента травмы.
Первичная хирургическая обработка. Первичным натяжением заживают, как правило, резаные и операционные раны, нанесенные в асептических условиях. Все случайные раны инфицированы и без хирургического вмешательства заживают вторичным натяжением, с нагноением, медленным отторжением мертвых тканей, постепенным заполнением раны грануляциями и последующим рубцеванием.