Прекращение деятельности сердца может произойти под влиянием самых различных причин (утопление, удушение, отравление газами, поражение электрическим током и молнией, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и другие заболевания сердца, тепловой удар, кровопотери, сильный прямой удар в область сердца, ожоги, замерзание) и в любой обстановке – в больнице, зубоврачебном кабинете, дома, на улице, производстве. В любом из этих случаев в распоряжении лица, производящего реанимацию, имеется лишь 3– 4 мин для установления диагноза и восстановления кровоснабжения мозга.
Различают два вида прекращения работы сердца: асистолию (полное прекращение деятельности сердца) и фибрилляцию желудочков, когда волокна мышцы сердца сокращаются хаотично, некоординированно. Как в первом, так и во втором случае сердце перестает выбрасывать кровь и кровоток по сосудам прекращается.
Основными симптомами остановки сердца являются: 1) потеря сознания; 2) отсутствие пульса, в том числе на общих сонных и бедренных артериях; 3) отсутствие сердечных тонов; 4) остановка дыхания; 5) бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек; 6) расширение зрачков; 7) судороги, которые могут появиться в момент потери сознания.
Рис. 25. Механизм наружного массажа сердца. а – искусственная систола (сокращение сердца); б – диастола сердца (расслабление и заполнение желудочков кровью).
Эти симптомы убедительно свидетельствуют о прекращении кровообращения. В этой ситуации нельзя терять ни секунды на дополнительное обследование (измерение артериального давления, определение частоты пульса), а необходимо немедленно приступить к реанимации – массажу сердца и искусственному дыханию. Массаж сердца всегда должен проводиться одновременно с искусственным дыханием, в результате чего циркулирующая кровь снабжается кислородом. В противном случае реанимация бессмысленна.
В настоящее время используют два вида массажа сердца – открытый, или прямой, который применяют лишь во время операций на органах грудной полости, и закрытый, наружный, проводимый через невскрытую грудную клетку.
Техника наружного массажа сердца. Наружный массаж осуществляется ритмичным сдавливанием сердца между грудиной и позвоночником. При этом кровь изгоняется из левого желудочка в аорту и поступает в головной мозг, а из правого желудочка – в легкие, где насыщается кислородом. После прекращения давления на грудину полости сердца вновь заполняются кровью (рис. 25). При проведении наружного массажа сердца
Рис. 26. Техника наружного массажа сердца.
Рис. 27. Одновременное проведение искусственного дыхания и наружного массажа сердца.
больного укладывают на спину на твердое основание (пол, земля). Массаж на матраце или мягкой поверхности производить нельзя. Реаниматор становится сбоку от больного и ладонными поверхностями рук, наложенных одна на другую, надавливает на грудину с такой силой, чтобы прогнуть ее по направлению к позвоночнику на 4–5 см. Частота сжатий 50–70 в минуту. Руки должны лежать на нижней трети грудины, т.е. на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 26). У детей массаж сердца следует проводить лишь одной рукой, а у детей грудного возраста – кончиками двух пальцев с частотой 100–120 надавливаний в минуту. Точка приложения пальцев у детей до 1 года – у нижнего конца грудины. При проведении массажа взрослым необходимо применять не только силу рук – надо надавливать всем корпусом. Такой массаж требует значительного физического напряжения и очень утомителен. Если реанимацию производит один человек, то через каждые 15 сдавливаний грудины с интервалом в 1 с он должен, прекратив массаж, произвести 2 сильных вдоха по методу рот в рот, рот в нос или специальным ручным респиратором.
При участии в реанимации двух человек следует производить одно раздувание легких после каждых 5 сдавливаний грудины (рис. 27).
Эффективность массажа сердца оценивают по следующим признакам: 1) появление пульса на общих сонных, бедренных артериях; 2) сужение зрачков и появление реакции, на свет; 3) исчезновение синюшной окраски и «мертвенной» бледности кожи.
Грубое проведение наружного массажа сердца может привести к тяжелым осложнениям – перелому ребер с повреждением легких и сердца. При сильном давлении на мечевидный отросток грудины может произойти разрыв желудка и печени. Особую осторожность следует проявлять при проведении массажа у детей и пожилых людей.
Если через 30–40 мин от начала массажа сердца, искусственного дыхания сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими, без реакции на свет, можно считать, что в организме наступили необратимые изменения и гибель мозга, и реанимацию следует прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация может быть прекращена раньше.
При некоторых тяжелых заболеваниях и травматических повреждениях (злокачественные опухоли с метастазами, тяжелая травма черепа с размозжением головного мозга) реанимация не имеет смысла и ее не следует начинать. В остальных случаях внезапной смерти всегда остается надежда на оживление больного.
Транспортировку больного с остановкой дыхания и сердечных сокращений производят после восстановления сердечной деятельности и дыхания или в специальной реанимационной машине скорой помощи.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Искусственная вентиляция легких и массаж сердца – лишь начальные этапы мероприятий, направленных на восстановление самостоятельного кровообращения, дыхания. Успех реанимации зависит не только от своевременности этих срочных мер, но и от правильно установленной причины терминального состояния и соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии. Для определения механизма остановки кровообращения необходимо электрокардиографическое исследование. Электрокардиограммы при асистолии и фибрилляции желудочков резко отличаются друг от друга (рис. 28).
Для лечения фибрилляции используют специальные приборы – дефибрилляторы, представляющие собой электрический конденсатор, способный создавать электрический разряд в несколько тысяч вольт. При работе с дефибриллятором необходимо соблюдать технику безопасности. Разряд электрического тока в 3000–7000 Вт способен снять фибрилляцию сердца через невскрытую грудную клетку. В настоящее время специализированные реанимационные машины скорой помощи снабжены современными дефибрилляторами.
Рис. 28. Электрокардиограмма.
а – нормальная; б – асистолия; в – фибрилляция желудочков.
Медикаментозная терапия терминальных состояний и клинической смерти. Осуществляется врачебной бригадой, прибывающей к месту несчастного случая на специальной машине. Лекарственные препараты при реанимации должны усилить сократительную способность сердца, восстановить обмен веществ в нем, устранить нарушения кислотно‑основного состояния, предотвратить осложнения постреанимационного периода (отек мозга).
Для повышения тонуса сердечной мышцы используют адреналин. Его вводят на фоне массажа внутрисердечно по 0,5 мл 0,1 % раствора, разведенного в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы. Для этих же целей используют эфедрин, мезатон, норадреналин. Хорошо действуют препараты кальция – хлорид кальция и глюконат кальция. Эти лекарственные средства также усиливают сердечные сокращения и эффективны при остановке сердца; 5–10 мл 10 % раствора хлорида кальция вводят внутрисердечно вместе с адреналином. При реанимации перед выполнением дефибрилляции применяют новокаинамид. Новокаин‑амид сам по себе снимает фибрилляцию сердца.
В условиях ацидоза реанимация и медикаментозная терапия неэффективны. Поэтому при первой возможности вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия. Большое значение имеют инъекции витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и кокарбоксилазы, преднизолона, которые влияют на обмен веществ, способствуя устранению ацидоза, восстановлению сердечной деятельности. Применение стимуляторов дыхания, ЦНС, таких как кордиамин, лобелин, цититон, стрихнин, во время реанимации недопустимо, так как они усиливают обменные процессы в клетках, повышают потребность последних в кислороде.