АБСОЛЮТНАЯ СИЛА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ 3 глава

Рис. 31. Угол трансверзапьного суставного пути

Деление движений нижней челюсти на составные элементы (вертикальные, боковые, выдвижение вперед) условно и произ­водится из методических соображений. Оно помогает понять характер движений нижней челюсти при выполнении разных

функций.

Рис. 32. Угол трансверзальиого резцового пути (готический угол)

Рис. 33. Объемное изображение комплекса функциональных движений нижней челюсти по U. Posselt

Полный комплекс движений нижней челюсти может быть проиллюстрирован с помощью схемы, показывающей переме­щение в пространстве срединной точки между центральными нижними резцами (рис. 33). Объемное изображение траекто­рии движения этой точки, полученное U. Posselt путем наложе­ния боковых рентгенограмм черепа, наглядно демонстрирует всю сложность перемещений нижней челюсти.

Наибольший практический интерес вызывают жевательные движения нижней челюсти. Знание их облегчает изготовление искусственных зубов для протезов и конструирование искусст­венных зубных рядов. При разжевывании пищи нижняя челюсть

Рис. 34. Комплекс жевательных движений нижней челюсти по U. Posselt:

а — цикл жееательнш движений (I—IV— фазы жевательного цикла);

б — горизонтальная (слева) и мртикальная (справа) формы жчатгльною цикла

совершает цикл движений, сопровождающихся появлением быстрых скользящих контактов зубов рабочей стороны. Макси­мальные жевательные усилия развиваются в положении цент­ральной окклюзии, когда движение нижней челюсти перед на­чалом следующего жевательного цикла на мгновение прекра­щается. В первой фазе челюсть опускается и выдвигается впе­ред. Во второй происходит смещение челюсти в сторону (боко­вое движение). В третьей фазе зубы смыкаются на рабочей сто­роне одноименными бугорками, а на балансирующей — разно­именными. Однако контакт зубов на балансирующей стороне может и отсутствовать, что, по-видимому, зависит от выражен­ности трансверзальных окклюзионных кривых. В четвертой фазе зубы возвращаются в положение центральной окклюзии, и же-71

вательный цикл повторяется (рис. 34, а), форма жевательного цикла может быть различной и зависит от степени перекрытия и наклона передних зубов, высоты бугорков жевательных зубов, консистенции пищи и т. д. В связи с этим различают горизонталь­ную и вертикальную формы жевательного цикла (рис. 34, б). Объем движений нижней челюсти, необходимый для осуществ­ления жевательного цикла, как правило, меньше объема всех возможных движений. Это позволяет мышцам развивать наи­большие усилия при жевании в более короткий промежуток времени при наименьшем размахе движений нижней челюсти.

ЖЕВАНИЕ

Жевание представляет собой совокупность механических процессов, направленных на раздробление и измельчение пи­щи в полости рта. Механическая обработка пищи осуществляет­ся зубами, совершающими вместе с нижней челюстью сложный цикл движений, описанный в предыдущей главе.

В жевательных экскурсиях нижней челюсти различают ос­новные и вспомогательные движения. К основным относятся движения, непосредственно связанные с размалыванием пищи, а к вспомогательным — те, что совершаются для захватывания и перемещения пищи в полости рта при жевании.

После откусывания пищи передними зубами раздробление ее происходит преимущественно с помощью клыков и премо-ляров. В этой фазе жевания иногда участвуют и первые моля­ры. Медиальный валик щечной мышцы, прижимаясь к зубам и образуя стенку щечного кармана, способствует удержанию пи­щи на окклюзионной поверхности зубов, возвращению ее из щечного кармана на зубы и перемещению в полости рта. Затем пища подвергается растиранию, которое осуществляется путем активных движений нижней челюсти в стороны. Одновременно наступает обильное слюноотделение, способствующее образо­ванию скользкого пищевого комка за счет содержащегося в слюне муцина. Степень измельчения пищи регулируется ре­цепторами слизистой оболочки полости рта и языка. Размель­ченные частицы собираются в пищевой комок, а крупные оттес­няются для дополнительной механической обработки. Жевание может происходить на обеих сторонах или только на одной. Пе­редача пищи с одной стороны на другую совершается при по­мощи языка, губ и щек.

Характер жевательных движений нижней челюсти для каж­дого рода пищи отличается определенным постоянством и рит­мом. При нормальной функции пищеварительной системы же­вание осуществляется на основе сложного взаимодействия ус­ловных и безусловных рефлексов. Так, во время интенсивного 72

жевания происходит рефлекторное тоническое сокращение гладких мышц желудка, а во время глотания — рефлекторное расслабление тонуса этих мышц.

2. ТЕОРИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ

Одним из этиологических факторов заболеваний пародонта является функциональная перегрузка. Впервые на нее обратил внимание J. Arkovy (1894), попытавшийся объяснить происхож­дение альвеолярной пиорреи. Он полагал, что причиной этого заболевания следует считать аномалии положения зубов, соз­дающие условия для чрезмерного давления на отдельные зубы при движениях нижней челюсти. Несколько позднее М. Karolyi (1902) выразил эту мысль в виде общего положения, заявив, что всякое нарушение артикуляции вызывает перегрузку пародонта зубов с нарушением кровообращения, заболеванием краевого пародонта и развитием дистрофических процессов. Ему же принадлежит утверждение, что одной из причин заболевания пародонта является функциональная перегрузка зубов при бруксизме — ночном скрежетании зубами.

2.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ

В настоящее время для обозначения функциональной пе­регрузки пародонта зубов применяется термин "травматичес­кая окклюзия" (Гаврилов Е. И., 1961, 1984; Каламкаров X. А., 1963; Stephens R., 1964; Sorrin S., 1965). Впервые в 1917 году термин "травматическая окклюзия" употребил Р. S+illman, кото­рый понимал ее как "условие, при котором повреждение паро­донта является результатом удара зубов при смыкании челюс­тей". Несмотря на то что многие авторы приняли это определе­ние, некоторые считают его неудачным. Так, С. Prinz в случаях, когда причиной перегрузки пародонта является смыкание зу­бов, то есть сама окклюзия, а результатом — его травма, реко­мендует использовать термин "окклюзионный травматизм". Однако, как считает большинство авторов, этот термин можно применять только для обозначения различных типов тканевой травмы, например, травмы десны, периодонта или пульпы, а также деструктивных изменений, которые возникают при дейст­вии на зубы нефункциональной нагрузки.

Кроме упомянутых выше употребляются и такие обозначе­ния, как "функциональная перегрузка" (Бусыгин А. Т., 1959, 1961; Каламкаров X. А., 1961, 1963; Гаврилов Е. И., 1961, 1969, 1984), "травматическая артикуляция" (Курляндский В. Ю., 1956), "функциональный травматизм" (Астахов Н. А., 1938), "патологи-

ческая окклюзия" (Бынин Б. Н. и Соколова В. И., 1944; Гаври-ловЕ. И., 1961, 1966).

Термин "травматическая артикуляция" может вызвать воз­ражения, если принять определение артикуляции, сформули­рованное А. Я. Катц. Напомним, что он определяет ее как все­возможные перемещения нижней челюсти по отношению к верхней. Поскольку это определение включает в артикуляцию и состояние физиологического покоя нижней челюсти, когда зубы находятся в разобщенном состоянии, термин "травматическая артикуляция" в данном случае теряет смысл. Однако, если пользоваться определением артикуляции, данным Е. И. Гаври-ловым (1968), который понимает под ней "цепь сменяющих друг друга вариантов окклюзий", термин "травматическая арти­куляция" становится приемлемым для употребления.

Наиболее распространены термины "травматическая ок­клюзия" и "функциональная перегрузка". Первый получил рас­пространение в литературе на английском языке, второй — на немецком и русском. Эти термины являются синонимами.

Исходя из анализа причинно-следственных взаимоотноше­ний и клинического течения болезни, мы считаем полезным различать первичную и вторичную, компенсированную и де-компенсированную функциональную перегрузку.

Термин "патологическая окклюзия" известен давно. Он был предложен Е. Endelman (по сообщению L. McLean) в 1938 году. В специальной литературе им часто обозначали такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная перегрузка и, по существу, отождествляли его с термином "травматическая ок­клюзия". Однако эта расшифровка понятия патологической ок­клюзии в наше время не может считаться точной. Поэтому Е. И. Гаврилов (1961) предлагает под патологической окклюзией понимать такое смыкание зубных рядов, которое влечет за собой нарушение формы и функции зубочелюстного аппарата. Патологическая окклюзия, по его мнению, проявляется в виде аномалий прикуса, нарушения окклюзионной поверхности и движений нижней челюсти, патологической стираемости, трав­мы зубами краевого пародонта, функциональной перегрузки и др. Он подчеркивает, что понятие "травматическая окклюзия" обозначает одну из форм патологического смыкания зубов и охватывает меньший круг явлений, чем понятие "патологичес­кая окклюзия".

Не всякая функциональная перегрузка приводит к травме пародонта. В тканях пародонта может возникнуть функциональ­ное напряжение, превышающее физиологическое, которое в известных пределах будет компенсироваться соответствующи­ми тканевыми и сосудистыми реакциями пародонта. Это так на-

зываемая компенсированная функциональная перегрузка. Но при постоянной или возрастающей функциональной перегрузке возможности сосудистой системы, поддерживающей необходи­мый уровень обмена веществ в тканях и отражающей состояние резервных сил пародонта, рано или поздно исчерпываются, и наступает декомпенсация. У одних больных функциональная перегрузка компенсируется продолжительное время, а у дру­гих очень быстро наступает стадия декомпенсации. Это, в пер­вую очередь, определяется состоянием резервных сил паро­донта.

2.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ

Первая классификация различных видов травматической окклюзии была предложена Н. Box (1928). Он различал первич­ную окклюзионную травму, когда при интактном опорном аппа­рате имеется повышенная окклюзионная нагрузка, и вторичную окклюзионную травму, при которой нормальная окклюзионная нагрузка падает на ослабленный пародонт. Случай же, когда повышенная окклюзионная нагрузка падает на ослабленный па­родонт, Н. Box называл комбинированной окклюзионной трав­мой. Наряду с этим Н. Muhlemann (1956) предложил различать травматогенную окклюзионную ситуацию, вызываемую не­обычной окклюзионной нагрузкой, и окклюзионную травму, то есть повреждение пародонтальной ткани.

Е. И. Гаврилов (1961) также придерживается деления трав­матической окклюзии на первичную и вторичную. Первичная травматическая окклюзия может наблюдаться при частичной потере зубов, блокировании взаимно вторично переместивших­ся зубов при движениях нижней челюсти, неправильном конст­руировании съемных и несъемных протезов, аномалиях смыка­ния зубов и зубных рядов, неправильном шинировании и др.

Длительно существующая перегрузка зубов ведет к дист­рофии пародонта, клинически проявляющейся в виде патологи­ческой подвижности зубов, атрофии лунки, обнажения шейки зуба, и вторичному перемещению зубов. Комплекс этих симп­томов Е. И. Гаврилов называет первичным травматическим синдромом.

Вторичный травматический синдром возникает, например, при пародонтозе. При этой форме заболевания пародонта дест­рукция его тканей препятствует нормальному выполнению функций. Обычная жевательная нагрузка становится травми­рующей для пародонта, усугубляя и без того имеющееся нару­шение его обменных процессов. Травматическая окклюзия при этой пародонтопатии носит вторичный характер, поскольку дист-

рофия пародонта в этом случае первична, а функциональная перегрузка является ее следствием, то есть вторична.

Комбинированная травматическая окклюзия возникает в тех случаях, когда на ослабленный пародонт падает дополнитель­ная функциональная нагрузка, которая может быть обусловлен на неправильным протезированием, удалением зубов и др. •

В. Ю- Курляндский (1956) пользовался термином "травма­тический узел". Он различал прямой травматический узел, воз­никающий "под влиянием прямого воздействия артикуляцион­ной жевательной нагрузки, падающей на данную группу зубов" и отраженный травматический узел, который возникает "вслед­ствие изменения анатомической ситуации в других отделах зубного ряда" — частичная потеря зубов и т. д. Травматический узел, по мнению этого автора, ведет к диссоциации в зубо-челюстной системе. Последняя распадается на отдельные раз­лично функционирующие звенья: 1) функциональный центр;

2) травматический узел — перегруженное звено; 3) атрофичес-кий блок— недогруженное звено.

По мнению В. Ю. Курляндского, перегрузка возникает в тех случаях, когда резервные силы пародонта полностью исчерпа­ны. Исходя из теории билатерального строения человеческого организма (парности органов), В. Ю. Курляндский пишет, что опорный аппарат зуба "способен в течение длительного срока выносить двойную нагрузку". После наложения протеза "амфо-донт опорных зубов лишается резервных сил и работает на пре­деле своих возможностей". '

Положения, выдвинутые В. Ю. Курляндским, неоднократно подвергались критике. Его упрекали в формализме (Дойни­ков А. И., 1954; Галкин В., 1956; Платонов Е. Е., 1967; Недер-гинА. К., 1968; Параскевич Д. Д., 1970; Гаврилов Е. И., 1968, 1978), так как предложенные им термины ("отраженный трав­матический узел", "силовая диссоциация", "силовое превалиро­вание") не отражают объективной реальности. Положение о двойном запасе прочности каждого органа, развиваемое В. Ю. Курляндским, также оспаривается многими авторами. А. К. Недергин (1968), в частности, пишет, что "такая трактовка резервных сил в отношении работы ряда парных органов (поч­ки, легкие) специальными исследованиями (Воронцова М. А. и Мознер Л. Д.) не подтвердилась. Кроме того, периодонт — важнейшее звено функциональной системы (пародонта) — очень прочен, практически нерастяжим, относится к числу не­возбудимых, инактивных тканей и не способен развивать силу. Прочность периодонта (пародонта) — это не только его строе­ние, но и способность к самообновлению".

2.3. СОСТОЯНИЕ ПАРОДОНТА ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ

Подробное изучение клинической картины при первичной травматической окклюзии выявило две стадии ее развития: ком­пенсированную и декомпенсированную (первичный травмати­ческий синдром) (Жулев Е. Н., 1971). Первая характеризуется наличием повышенной стираемости твердых тканей, изменени­ем положения зубов при сохранении ими устойчивости и клини­чески не измененном пародонте. Во второй стадии выявляется клиническая картина, типичная для первичного травматического синдрома.

По нашему мнению, вторая стадия является логическим за­вершением первой. Подтверждением этому может служить наличие признаков компенсации в виде стираемости эмали и дентина у зубов, сместившихся под воздействием функцио­нальной перегрузки и имеющих патологическую подвижность. Отсутствие повышенной стираемости бугров еще не доказыва­ет, что декомпенсация наступила сразу, а свидетельствует лишь о том, что фаза компенсации была слишком короткой. Это на­блюдается при истощении резервных сил пародонта в результа­те ранее перенесенных местных заболеваний пародонта и об' щих патологий организма.

Анализ данных клинического обследования показал, что од­ним из наиболее частых симптомов функциональной перегруз­ки является изменение положения зубов в виде их наклона или погружения в лунки. Наклон коронок наблюдается, как прави­ло, у передних зубов верхней и нижней челюстей; погружение зубов в альвеолярный отросток более характерно для перегру­женных премоляров и моляров. 'О наклоне зубов можно су­дить по фасеткам стирания на их жевательных поверхностях. Это помогает также установить окклюзионные контакты зубов как в прошлом, так и в настоящее время.

Воспаление маргинального пародонта, появление патологи­ческой подвижности, гноетечение из карманов появляются на более поздних стадиях первичной травматической окклюзии (стадия декомпенсации) и никогда не носят характера преобла­дающего клинического признака.

Изучение рентгенограмм пародонта зубов при первичной травматической окклюзии позволило выявить наиболее типич­ные ее рентгенологические признаки: образование костных карманов, несимметричное расширение периодонтальной ще­ли, резорбция компактной пластинки или ее утолщение, гипер-цементоз, резорбция корня, уплотнение костной ткани в виде остеосклероза. Перечисленные симптомы сочетаются друг с другом в самых разных вариантах. Интерес представляют слу­чаи, когда наряду с расширением периодонтальной щели наб-

людается образование костных карманов, гиперцементоз или;

остеосклероз. Подобное сочетание рентгенологических призна-f ков, по-видимому, отражает историю первичной функциональч ной перегрузки и дает основание предполагать, что вначале имела место компенсированная перегрузка (гиперцементоа остеосклероз, утолщение компактной пластинки), а затем — це- компенсированная (расширение периодонтальной щели, обра­зование костных карманов, резорбция компактной пластинки и верхушки корня).

Морфологические изменения пародонта зубов человека, находившихся в состоянии функциональной перегрузки, изуча­лись А. С. Щербаковым (1966). Материалом для исследования служили зубы лиц, погибших от случайной травмы. Данные микроскопического исследования показали следующее. Обна­ружено увеличение ширины периодонтальной щели по сравне­нию с контролем (зубами, не находящимися в состоянии функ­циональной перегрузки). Расширение периодонтальной щели наблюдалось на всем ее протяжении, от маргинального паро­донта до верхушки корня. Однако типичная форма периодон­тальной щели зубов человека с перехватом ее в средней трети корня (форма песочных часов) сохранялась.

Отмечались изменения и в соединительной ткани перице-мента, выражавшиеся в некотором ее огрубении. Рыхлая сое­динительная ткань почти не просматривалась, сохраняясь лишь в околососудистых пространствах и больше — в периапикаль-ной области. Просветы сосудов уменьшались в размерах и ста­новились щелевидными. Огрубение соединительной ткани пе-рицемента характеризуется увеличением волокнистых струк­тур. По этой причине функциональная ориентировка шарпеевс-ких волокон не просматривалась, была как бы смазана. О ней можно было судить лишь по расположению ядер фиброблас-тов, принимающих вытянутую веретенообразную форму. Уве­личение волокнистых структур сопровождалось обеднением ткани клетками.

Костная ткань альвеолы также реагировала на увеличение функциональной нагрузки. Изменения в основном касались губчатой кости, в компактной части заметных изменений не вы­явилось. В губчатой кости наблюдалось увеличение толщины трабекул, которые в боковых участках альвеолы располагались горизонтально, а на дне ее имели отвесное направление. Соот­ветственно с уплотнением трабекул губчатой кости уменьша­лись костномозговые пространства. Кроме того, на боковой по­верхности корня и на его верхушке наблюдалась резорбция це­мента и дентина, приводящая к деформации периодонтальной щели в виде варикозного расширения или сужения. Подобные

изменения, по мнению А. С. Щербакова, носят дистрофический характер.

Представляет интерес тот факт, что при резорбции цемента и дентина корня, а также при отрыве фрагментов цемента наря­ду с явлениями дистрофии в некоторых случаях наблюдались признаки регенерации: отмечено частичное заполнение ре-зорбционных лакун минерализованной цементной тканью. По­добное явление наблюдали в эксперименте на собаках X. А. Ка-ламкаров (1958), Д. А. Калвелис (1964) и А. А. Иванов (1969).

Эксперименты S. S+ahl и его сотрудников (1957) были посвя­щены исследованию взаимодействия между общей резистент-ностью, окклюзионной травмой и раздражением десны. В груп­пе животных с наличием окклюзионной травмы, не получавших в пище белков, изменений эпителиального покрова десны не выявлялось до тех пор, пока к функциональной перегрузке зу­бов не присоединялось раздражение десны, вызванное внед­рением пищи между зубами. Авторы считают, что вертикальная окклюзионная травма вызывает ослабление подлежащих опор­ных структур и, таким образом, может ускорить воспаление десны.

Е. И. Каган (1940), R. Reews (1959), N. Shore (1959), изучав­шие травматическую окклюзию, описали типичные тканевые из­менения: отрыв фрагментов цемента, резорбцию корня, ге­моррагии, тромбоз сосудов и некроз ткани периодонта, ре­зорбцию кости альвеолы.

Исследуя изменения тканей пародонта при функциональ­ной перегрузке передних зубов мостовидными протезами, А. Т. Бусыгин (1959) установил, что резорбция кости и убыль не­органических веществ костной ткани в очагах функциональной травмы пародонта уменьшаются по мере удаления от лунок зу­бов в глубь альвеолярного отростка.

Таким образом, очевидно, что функциональная перегрузка приводит к изменению всех элементов, составляющих паро-донт. В ряде случаев эти изменения носят приспособительный характер и проявляются в увеличении периодонтальной щели, огрубении соединительной ткани периодонта, гипертрофии тра­бекул губчатой кости. В других случаях они имеют дистрофи­ческий характер, что свидетельствует об исчерпанных приспосо-бительных возможностях. Можно полагать, что в этих случаях повышенная функциональная нагрузка является повреждаю­щим фактором для пародонта зубов. При этом наблюдается деформация периодонтальной щели, резорбция верхушки кор­ня, цемента и дентина на боковой поверхности корня, отрыв фрагментов от корневой поверхности.

В основе нарушений жизнедеятельности пародонта, вызы­ваемых перегрузкой зубов, как считают S. Stahl (1966) и Е. И. Гаврилов (1969), лежит недостаточное кровоснабжение оп-j ределенных его участков. Оно может распространяться и на/ пульпу зубов. Нарушение кровоснабжения пульпы можег явиться причиной развития в ней дистрофических процессов, п подобным изменениям пульпы под влиянием травматической окклюзии следует также отнести появление в ней дентиклов (Бынин Б. И. и Соколова В. И., 1944).

2.4. ПАРАФУНКЦИИ

Под парафункциями понимаются нарушения деятельности жевательных мышц, выражающиеся в самопроизвольных при­вычных движениях нижней челюсти или сжатии зубов, не свя­занных с жеванием, речью, глотанием и другими естественны­ми'актами (Гаврилов Е. И.). Первым связал поражение паро­донта со спастическим состоянием жевательных мышц Еэ Karolyi (1901). В специальной литературе встречаются разные термины для обозначения этого состояния. Так, в 1938 году С. Miller ввел термин "бруксизм" (от греческого глагола "bruchasthai" — скрежетать зубами). Известен также термин "бруксомания", происходящий от двух греческих слов:

"brychein" — стирание зубов и "mania" — расстройство психи­ческой деятельности. Для обозначения бессознательного силь­ного сжатия зубов применяются и другие термины: "эффект Karolyi", "stridor dentium", "окклюзионный невроз", "одонте-ризм", "мандибулярная дисфункция" и др.

В настоящее время наиболее широко распространен тер­мин "бруксизм" (Grabowski A., 1966; Dapeci A., 1971), а "брук-сомаиия" считается одной из форм бруксизма (Nadler S., 1957).

Бруксизм проявляется в бессознательном сильном сжатии зубов или в привычных "скрежещущих" движениях нижней че­люсти. Парафункции, по мнению М. Wigdorowicz-Macowezowa и соавторов (1968), имеют большое распространение (24,5%).

Известно несколько классификаций этого заболевания. Так, A. Breustedt (1962) делит парафункции на две группы. В первую группу он включает парафункции, обусловленные деятель­ностью жевательных мышц, во вторую — парафункции, вызы­ваемые действием языка, губ, реже щек (Cauhepe J. и соавт., 1964; Ильина-Маркосян Л. В. и Кожокару М. П., 1973). Таким образом, бруксизм относится к первой группе парафункции. A. Breustedt считает целесообразным выделять гипофункцио-нальную парафункцию, для которой характерен гораздо более низкий порог возбуждения (для стискивания зубов достаточно малейшего психогенного раздражения). Эта парафункция наб-

людается чаще других, протекает более длительно и приносит значительно больший вред тканям пародонта.

В. Acht (1962) относит парафункции к заболеваниям, имею­щим психогенную природу, и подразделяет их на две группы:

статические и динамические.

К статическим парафункциям он относит продолжительное однократное сжатие губ, оказывающих давление на зубы, или стискивание языка между зубами, которое сопровождается не­большим увеличением слюноотделения.

Динамическая парафункция, напротив, проявляется в виде многократно повторяемого прикусывания губ, сосания пальца и т. д. и вызывает сильное увеличение слюноотделения. Послед­нее обстоятельство, по-видимому, побудило В. Acht связать яв­ление бруксомании с чувством сухости во рту, которое исчезает при движениях нижней челюсти.

Некоторые другие авторы (Ramfiord А., 1961; Posselt U., 1961; Shepherd Т. и Price S., 1971) считают причиной бруксизма и спазмоподобного состояния жевательных мышц окклюзионные препятствия. S. Nadler (1968) придерживается этой же точки зрения и указывает, что бруксизм может значительно усили­ваться, если пациенту накладываются протезы, увеличивающие межальвеолярную высоту.

На основании изучения клинической картины у больных с парафункцией и выделения ведущих симптомов, определяю­щих ее клинические проявления, Е. И. Гаврилов и В. Д. Панте­леев называют следующие основные клинические формы:

1) сжатие зубов; 2) беспищевое жевание; 3) скрежетание зуба­ми (бруксизм).

Сжатие зубов характеризуется нарушением состояния от­носительного покоя мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Сжатие может происходить при смыкании зубов в центральной или других окклюзиях, чаще передней. Эта наиболее часто встречающаяся парафункция выявлена авторами у 66,07% об­следуемых. Большинство пациентов знало о наличии у них при­вычки сжимать зубы. По утрам они ощущали боль в пародонте, чувство онемения десен, боль в жевательных мышцах. Эту при­вычку больные обнаруживали у себя и во время отвлекающих занятий (чтения, просмотра фильмов и др.). Сила сжатия часто зависела от психической и физической нагрузки, стрессовых си­туаций. При этом пациенты и окружающие отмечали, что сокра­щение собственно жевательных мышц сопровождается образо­ванием уплотнений (желваков).

При осмотре у большинства обследуемых пальпаторно оп­ределялся повышенный тонус собственно жевательных и височ­ных мышц. Болезненные точки выявлялись в одной, двух и да-

же трех разноименных жевательных мышцах, но наиболее час­то они пальпировались по переднему краю собственно жева­тельных мышц. Отмечалась также болезненность за бугром! верхней челюсти медиальных крыловидных и мышц шеи, а у части больных и нарушение функции ВНЧС. j

В зависимости от давности привычки и группы зубов, на kol торые приходилась наибольшая нагрузка, определялась гене-рализованная или локализованная стираемость зубов. Как пра­вило, она носила компенсированный характер. При рентгеноло­гическом обследовании выявлялись симптомы функциональной перегрузки зубов, i

беспищевое жевание характеризуется холостыми размалы­вающими движениями нижней челюсти с очень малой амплиту­дой в трансверзальном направлении. Губы при этом, как прави­ло, сомкнуты. Эта привычка чаще наблюдается у людей пожи­лого возраста. Болей в пародонте в начале заболевания не от­мечалось, но в последующем пациент начинал "чувствовать зу­бы", чего ранее не отмечал. Е. Н. Гаврилов (1979) считает, что здесь имеет место раздражение пародонта с возникновением сосудистой реакции и незначительным отеком.

У некоторых пациентов беспищевое жевание может быть связано с неудовлетворительной фиксацией съемных протезов на верхней челюсти, с чувством отвисания их. Для предупреж­дения смещения больные периодически, в ритме жевания, сжимали зубы, фиксируя протез.

Скрежетание зубами (бруксиэм). Для этой формы пара-функции типичны боковые движения нижней челюсти при силь­но сжатых зубных рядах, которые сопровождаются характер­ным звуком. Эта парафункция чаще возникает ночью, реже — днем и ночью или только днем. Большинство пациентов узнава­ло о своей привычке "скрипеть зубами" от окружающих, но иногда они замечали ее и сами. Ночью скрежетание возникало во время засыпания и реже под утро, а также при изменении положения тела во сне. У всех пациентов выявлялись наруше­ния сна: он был чутким, неспокойным, иногда недостаточно продолжительным.

При обследовании мышц пальпаторно определяется повы­шенная напряженность собственно жевательных и височных мышц. Болевые точки чаще локализуются в средней части соб­ственно жевательных мышц, реже за бугром верхней челюсти и в медиальной крыловидной мышце за углом нижней челюсти. Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов прояв­ляется в следующем: наблюдается щелчок при открывании и закрывании рта, толчкообразные движения нижней челюсти, подвывих мениска и мыщелка ВНЧС.