Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) _ _Некрасова
М.П.
Ф.И.О. и подпись руководителя
(или уполномоченного лица) медицинской организации _ Агафонов Андрей Николаевич
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске ___________________________________
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________________
М.П.
Срок действия рецепта 15 дней
Повторное выписывание пациенту рецепта на наркотический (психотропный) лекарственный препарат в рамках продолжения оказания медицинской помощи по соответствующему заболеванию
СПЕЦИАЛЬНЫЙ РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК
НА НАРКОТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО ИЛИ ПСИХОТРОПНОЕ ВЕЩЕСТВО
«ПОВТОРНО»
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД
Российской Федерации Медицинская документация
Форма N 107/у-НП,
| Штамп медицинской организации (полное название, адрес, телефон) |
Министерства здравоохранения
штамп медицинской организации Российской Федерации
от от _1 августа 2012 N54 Н
РЕЦЕПТ
Серия АА № 016385
"_30 "сентября 2016 г
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента Виноградова Мария Михайловна
Возраст _53 года
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования 2948930891000308
Номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)
____ Л 1240
Ф.И.О. врача
(фельдшера, акушерки) Некрасова Татьяна Николаевна
| Для рецептов |
| Врач |
S.Внутримышечно по 1 мл 4 раз в сутки.
Подпись и личная печать врача
(подпись фельдшера, акушерки) _ _Некрасова
М.П.
М.П.
Отметка аптечной организации об отпуске ___________________________________
|
|
Ф.И.О. и подпись работника аптечной организации ___________________________
М.П.
Срок действия рецепта 15 дней
Выписывание и оформление рецептурного бланка формы №148 – 1/у-88
1. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н
«Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» в редакции приказа от 30.06.2015 N 386н утверждает форму рецептурного бланка №148 – 1/у-88. (Рис.2)
Министерство здравоохранения
Российской Федерации Код формы по ОКУД 3108805
Медицинская документация
Наименование (штамп) Форма № 148-1/у-88
медицинской организации Утверждена приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. № 1175н
Серия
№
РЕЦЕПТ "____"_______________20___ г.
(дата выписки рецепта)
(взрослый, детский - нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
(полностью)
Возраст_________________________________________
Адрес или номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях________________________
Ф.И.О. лечащего врача________________________________________
(полностью)
Руб. Коп. Rp:
Подпись и личная печать лечащего врача М.П.
Рецепт действителен в течение 15 дней
Рис. 2.Форма рецептурного бланка №148 – 1/у-88
2.Рецептурный бланк формы № 148-1/у-88 предназначен для выписывания:
· препаратов наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II Перечня пост. №681 выпускаемых в виде трансдермальных форм
· психотропных веществ, внесенных в список III Перечня пост. №681 (Выписка)
|
|
Аллобарбитал
Алпразолам
Аминептин
Аминорекс
Апрофен
Барбитал
Бромазепам
Бротизолам
Буторфанол
Декстрометорфан
Делоразепам
Диазепам
Золпидем
Клоксазолам
Клоназепам
Клоразепат
Клотиазепам
Лоразепам
Лорметазепам
Мазиндол
Медазепам
Мезокарб
Мепробамат
Мидазолам
Налбуфин
Нитразепам
Оксазепам
Оксазолам
- оксимасляная кислота
Пиназепам
Секбутабарбитал
Секобарбитал
Темазепам
Тетразепам
Тианептин
Фенобарбитал
Флудиазепам
Флунитразепам
Флуразепам
Хлордиазепоксид
Циклобарбитал
Соли веществ, перечисленных в данном списке, если существование таких солей возможно
· Сильнодействующих и ядовитых средств ПП РФ № 964 (выписка)
клонидин
тригексифенидил
бензобарбитал
трамадол
зопиклон
спирт этиловый
сибутрамин
хлороформ
клозапин
левомепромазин
сумма алкалоидов красавки
тиопентал натрия
· иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету
прегабалин
тропикамид
циклопентолат
тапентадол
· лекарственных препаратов, обладающих анаболической активностью (нандролон, тестостерон, метилтестостерон и др) в соответствии с основным фармакологическим действием независимо от вида лекарственной формы
· лекарственных препаратов, указанных в пункте 5 Порядка отпуска физическим лицам лекарственных препаратов для медицинского применения, содержащих кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров другие фармакологические активные вещества, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 562н
|
|
· Лекарственных препаратов, содержащих кодеин или его соли в пересчете на чистое вещество в количестве до 20 мг включительно на 1 дозу твердой лекарственной формы или в количестве до 200 мг включительно на 100 мл или 100 г жидкой лекарственной формы для внутреннего применения;
· лекарственных препаратов индивидуального изготовления, содержащих наркотическое средство или психотропное вещество списка II Перечня, и другие фармакологические активные вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что этот комбинированный лекарственный препарат не является наркотическим или психотропным лекарственным препаратом списка II Перечня
3. Рецепт имеет серийный номер, который присваивается в медицинской организации или наносится типографским способом.
4. В рецептурных бланках формы N 148-1/у-88 в графе "Адрес или номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" указывается полный почтовый адрес места жительства (места пребывания или места фактического проживания) пациента или номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
5.На одном бланке разрешается выписывать только одно наименование лекарственного средства.
6.Дополнительно рецепт, выписанный на рецептурном бланке формы № 148-1/у-88, заверяется печатью медицинской организации "Для рецептов".
7.Рецепты, выписанные на рецептурном бланке формы № 148-1/у-88, действительны в течение 15 дней.
8. После отпуска препарата, рецепты остаются в аптеке и хранятся
· на НС и ПВ Списка II и ПВ Списка III – 5 лет
· остальные препараты — 3 года