Как видно, взгляд на развитие нарушений пищевого поведения неоднозначен, а значит и подходы к терапевтическим воздействиям различны.
Современное лечение пищевых расстройств продвигается в сторону развития многостороннего взгляда. Так, уход от конкретных техник, которые к некоторым пациентам не подходят больше, чем другим, в сторону индивидуального подхода в сочетании разнообразных теорий в терапевтической практике.
В данном контексте хотелось бы изложить трехлетний опыт работы с 50 пациентами, страдающими нервной анорексией, нервной булимией, компульсивным перееданием, как в стационарных, так и амбулаторных условиях.
При поступлении в стационар каждой девушке предлагается следующая схема лечения (учитывая индивидуальную картину развития болезни и состояния на момент поступления):
- мотивирующее интервью;
- психообразовательная программа;
- поведенческий аспект терапии;
- личностно-ориентированная терапия;
- групповая психотерапия;
- семейная терапия (групповая форма).
А также параллельно используются лабораторные и инструментальные методы исследований, которые позволяют объективно оценить характер компенсации /декомпенсации функциональных основных систем организма.
Психотерапия как единственный вид терапевтического вмешательства недостаточна при лечении значительно истощенных девушек с нервной анорексией и нервной булимией.
При потере массы тела около 75% от индивидуальной массы, адекватной здоровому образу жизни, целесообразно круглосуточное стационирование. Решение о необходимости стационирования должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического состояния пациентов.
Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным. Оно включает оценку жизненных функций, а также потребление пищи и жидкости наряду с их выделением; мониторинг электролитов (в т.ч. фосфора). Обращают внимание на наличие отеков, быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой), признаки сердечной недостаточности и симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие [11,с.8-9].
На этапе, когда последствия недоедания будут скорректированы и начнется этап набора массы тела, психотерапия приобретает первостепенное значение.
Мотивирующеее интервью.
Цель: направлено на осознание болезни и формирование мотивации на лечение.
Это, по сути, сбор анамнеза жизни и развития расстройства для постановки диагноза. Однако в случаях нарушений пищевого поведения имеет ряд особенностей. Как правило, каждая девушка, поступающая на лечение в стационар или обращающаяся за амбулаторной помощью, не имеет мотивации к выздоровлению, как впрочем, и все зависимые люди.
Чаще пациентки не осознают того, что с ними происходит, и никаким образом не связывают со своей жизнью. Я начинаю консультацию вопроса: «Почему ты решила искать помощи в данный момент?» Этот вопрос открывает двери к описанию действующих переживаний и вопросов, обычно включающих само пищевое расстройство. Первичной целью надо добиться контакта с пациентом, позволить ей прочувствовать себя понятой. Обычно это достаточно трудно. Предлагается возможность рассмотрения того, что здесь вопрос больше, чем просто в еде.
На вопрос о том, что случилось? Что привело за помощью? Ответ звучит так: "Нету аппетита, вы дайте мне какую-нибудь таблетку" или "Поем и тошнит. Не понимаю, зачем меня сюда направили. Мне надо проверить желудок", или " Мой кишечник не переваривает еду". А можно услышать "Пропали месячные, направили в псих. больницу. Зачем? Не понимаю" или " Меня сюда привели родители. Это им не нравится, вот пусть и лечатся сами. А у меня все нормально", или "Хотела похудеть, стать красивой... ничего не ела, а теперь не могу. Поем и сразу рвота".
Необходимо получить информацию в отношении массы тела и роста девушки на момент обследования, а также проанализировать динамические изменения в отношении массы тела. Выяснить самый минимальный и максимальный вес и его колебания. Проследить взаимосвязь между значимыми событиями в жизни и колебаниями массы тела. Это помогает отследить момент начала заболевания.
Напр.: "К. на момент обследования весила 47кг при росте 164см, максимальная масса тела была в 14 лет 63,9 кг, а минимальная 44, 9кг в 23 года. Собой недовольна была всегда, но активно занялась диетами с 16 лет, когда поступила в колледж учиться. Сознательно контролировала вес ограничением в еде, а затем присоединилась рвота".
Далее узнаем вес, который девушка для себя считает идеальным. Как правило, эта цифра несколько ниже той, которую принято считать по отношению массы тела к росту. Границы индекса массы тела (ИМТ) (вес в кг, деленный на рост в метрах, возведенный в квадрат) соответствуют 18,5-25,0.
Прояснить какие диеты использует, как давно, а также какие экстремальные методы контроля еще присутствуют: рвота, слабительные, мочегонные, изнуряющие физические упражнения, клизмы. Частота и длительность их применения. Было ли полное воздержание от еды. Некоторые девушки стоя читают, таким путем сжигая калории или по 150 раз качая пресс до и после приема пищи.
Необходима информация о характере межличностных отношений и взаимоотношений в семье. Попытаться прояснить, какую выгоду получают от болезни. Так, одна клиентка сказала: "Я не хочу понимать, что все это так серьезно, имеет объективные причины. Буду думать о том, что просто хотела похудеть. Мне нравится, когда я уменьшаюсь в размерах и становлюсь слабой, беззащитной. Ведь только таких опекают. Не хочу лишаться опеки". Следует подробно расспросить о том, какие продукты питания запрещает, а какие позволяет; когда ела последний раз и что это было; сколько раз в день ест; кто готовит для нее пищу (склонны готовить еду и кормить других, таким образом "насыщаться"), если не ест сама, то кому отдает (выбрасывает ли, смывает в унитаз, прячет или выплевывает).
Частота перееданий за последние 3 месяца. Какие продукты провоцируют эпизод переедания, а какие используются для переедания.
Как влияет увеличение массы тела на самооценку и настроение. Какова реакция окружающих в отношении пациентки.
Мотивирующее интервью помогает продемонстрировать видимые последствия дефицита массы тела: кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой, шелушится; зубы крошатся, ломаются; волосы выпадают; отсутствие менструального цикла от нескольких месяцев до нескольких лет или вообще не успевает начаться; на теле появляются пушковые волосы; постоянно низкое артериальное давление.
А также в доступной форме провести взаимосвязь между экстремальными способами контроля массы тела с особенностями жизни и способности справляться со стрессовыми и другими событиями. Девушки порой не способны переживать не только кризисные ситуации, но и радостные.
Таким образом, попытаться вернуть ответственность за происходящее и сформировать установку на дальнейшее лечение.
Психообразование.
Данный подход содержит в себе послание пациенту о его персональной ответственности за изменения (как болезненные, так и на пути выздоровления). Также ориентировано на повышение мотивации пациента и уменьшение его сопротивления изменениям.
Психообразовательные вмешательства при нарушениях пищевого поведения могут включать в себя следующие разделы: 1)многопричинность нарушение пищевого поведения; 2)культуральный контекст нарушений пищевого поведения; 3)основы физиологической регуляции массы тела; 4)влияние голодания на поведение; 5)восстановление регулярного стиля питания; 6)использование вызывания рвоты, слабительных, мочегонных средств в качестве способа контроля массы тела; 7)определение "нормальности" массы тела [1,с. 188-189].
Психообразование представляет собой информирование в форме лекции, которое по следующим темам наиболее актуально при данном заболевании:
1) Еда. Биологические эффекты пищи.
2) Биологические эффекты голодания.
3) Сытость, насыщение. Биологические смыслы.
4) Экстремальные методы контроля массы тела. Их неэффективность.
5) Механизмы самоподдежания нарушений пищевого поведения.
6) Образ собственного тела.