Поведенческая психотерапия эффективна в увеличении массы тела, а также предупреждении эпизодов переедания и проведения очистительных процедур. Терапевт может воодушевить пациента использовать дневник, не только для того, чтобы записывать, что она съедает, но более важно, изучить пищевое поведение и приступы рвоты. В частности, пациенток просят записывать ситуации, людей и эмоции, которые провоцируют проблемы с едой. О чем думает пациентка или чувствует, к примеру, сразу перед тем, как она откусит дополнительный кусок, Может ли она записать, что говорила себе, когда принимала решение вызвать рвоту тем вечером? Она приняла решение переесть, или это было неконтролируемо. Может ли она поймать и записать то, что она сказала себе, что позволило ей съесть больше, чем хотела,
Во время первых занятий пациент думает и записывает в дневник об «альтернативном поведении», которое она бы хотела использовать прежде, чем обратиться к еде: успокаивающее поведение, такое, как: отдых, принятие ванны, дозволение себе поплакать, прислушивание к собственным нуждам, нежели к голоду и выражение этих нужд через слова. Альтернативное поведение также включает вопросы о нахождении других людей в данный момент. Может ли она позвонить кому-либо за поддержкой и помощью, Если нет, то почему? Наконец, другой альтернативой может стать использование самой еды, но в более контролируемой манере. Может ли пациент позволить себе 1 кусок торта (к примеру) чтобы удовлетворить желание, и затем записать в дневник, вместо того, чтобы наесться, Каждая из этих «альтернатив» может открыть двери к обсуждению широкого спектра психологических проблем, к примеру: недоверие к другим людям, зависть или покинутость.
Один метод использования таких разнообразных планов - это использование договоров. Договор - это согласие между пациентом и терапевтом структурировать или уменьшить проявление расстроенных пищевых привычек. Пациент дает словесное соглашение терапевту делать постепенные шаги к оттягиванию или прекращению проблематического пищевого поведения. Она соглашается использовать альтернативы, такие как рассматривались выше, вместо того, чтобы сразу же есть, и вызывать рвоту. Важный момент соглашения, что пациентка должна четко понять, что для нее значит этот контракт и, возможно, запишет свои мысли и чувства в дневник, чтобы поделиться ими на занятии, если она будет к этому готова.
Договор прямо адресует проблемы, волнующие пациентку, расширяет и тренирует ее пищевые привычки и помогает ей развить более здоровые навыки заботы о себе. «Договора» также открывают двери к изучению отношений пациентки. Договор становиться средством для изучения отношений пациентки не только с едой, но и с людьми, в этом случае, с терапевтом, с которым она создала обговоренный договор. Важно знать: Что на самом деле делает пациентка с договором, Выполняет ли она соглашение? Избегает ли она мысли о нем, как только покинет занятие? Возможно, она его держит в попытке быть «хорошей пациенткой» и обеспечить безопасную связь с терапевтом единственным путем, который она знает, через соответствие и участие. Если она нарушает контракт, возможно, она дает терапевту понять, что она чувствует себя контролируемой и непонятой. Мир пациента расширяется от зависимых отношений с едой к личному обмену, оценке обоюдных эффектов пациента и психотерапевта друг на друга.
Семейная терапия.
Терапия проводится с семьей девушки, страдающей нарушением пищевого поведения (нервная анорексия, нервная булимия).
Семейная терапия может ставить множество целей. Они включают перестройку внутрисемейных границ, уменьшение роли пациента в родительских и семейных разногласиях, образование семьи в отношении этиологии и симптомов расстройства. Кроме того, семейная терапия, удерживаясь от порицания, помогает членам семьи осуществлять более эффективное взаимодействие друг с другом, а пациенту становиться более независимым индивидом. Основной целью следует считать содействие или подготовку перехода коммуникационного стиля взаимодействию "взрослый-взрослый" вместо реально присутствующего "ребенок-родитель".
С подростками и молодыми девушками, которые живут дома или чьи семьи активно участвуют в картине (платят по счетам, к примеру), лечение должно на каком-то этапе включать семейную терапию. Родители должны быть информированы о целях и ожиданиях лечения, в особенности как они могут лучше всего помочь своим детям в процессе лечения.
Метод личностно-ориентированной терапии активно применяемый нами в отношении пищевой зависимости является гештальт-терапия.
Как известно, немецкое слово "Gestalten" означает "облечь в форму, придать значимую структуру". И в этом есть некоторая схожесть с развитием нарушений пищевого поведения. Ведь каждая девушка изначально пытается придать себе форму, а именно "идеальную форму", "заданную обществом", "социально приемлемую", которая желательно не должна подвергаться изменениям.
Ф. Перлз первый, кто изложил теорию ментального метаболизма, рассматривая пищевую потребность ведущей в процессе развития человека. Основная идея заключается в том, что для развития человека необходимо получение каких-либо необходимых веществ из внешней среды. Эти вещества не могут быть усвоены напрямую, поскольку они включены в состав каких-то объектов внешнего мира. Для того чтобы усвоить "вещества", надо построить сложную поведенческую цепочку: во-первых.
На основе догадки Ф. Перлза о том, что феномен сопротивление сопротивлению (подавление отвращения) лежит в основе патологического процесса, хотелось бы рассмотреть такие расстройства как нервная анорексия и нервная булимия.
Каждый организм в поле растет путем инкорпорирования, переваривания и усвоения нового. Однако это требует разрушения существующих форм до ассимилируемых элементов (будь то, еда, лекция, родительское влияние). Если предыдущая форма не полностью разрушена и переварена, вместо ассимиляции (усвоения) происходит либо интроекция, либо образуется зона отсутствия контакта. Интроект становится болезненным, чуждым содержанием в теле, которое может быть исторгнуто в виде рвоты или самость частично отождествляется с ним (интроектом), подавляя боль и уничтожая себя [6,с.186].
Нарушения пищевого поведения выпадают на подростковый возраст: так начало нервной анорексии приходится на 13-14 лет, а нервная булимия развивается ближе к 18-ти годам. Этот период все теории развития обозначают как важный этап становления и развития личности. Биологический и физиологический субстрат для психического взросления создает то, что Эриксон обозначил как "основной план", а культурные особенности влияют на то, как этот план себя обозначит. То, как индивид и семья адаптируются к культурным вторжениям, в свою очередь изменяет развитие событий и влияет на вход и процесс прохождения последующих фаз.
Это время выбора, возрастающей ответственности, построения собственной отдельной жизни. Общество в свою очередь порождает огромное количество неасимилированных интроектов в виде того, как необходимо выглядеть, какие иметь параметры тела и т.д. С тем, чтобы избежать конфликтов и остаться в обществе девушка отторгает те части своей личности (тела), которые способны привести к конфликту, вследствие чего происходит внутренний раскол.
Так, для развития, как нервной анорексии, так и нервной булимии нужна основа. А именно, низкая самооценка и выраженное недовольство собой и/или своим телом, что прямым (насмешки знакомых, одноклассников, неосторожно сказанные слова родителей и т. д.) или косвенным (не соответствие подражаемому "идеалу" и т.д.) подтверждает среда.
Страх оценки приводит к отказу от собственных склонностей (аппетита). Происходит снижение потребностей до самых простых, безынициативность, зависимость, что поддерживает неуверенность.
Выбирая образ жизни под названием «нервная анорексия» девушка занимает пассивно-отвергающую позицию в отношении окружающей среды (касается и еды и др. потребностей). Постепенно происходит изоляция, круг общения сужается и становится формальным. На фоне ригидных способов поведения, привычек, в своих реакциях они довольно импульсивны. Чувство голода подавляется и не признаётся. Идёт полное игнорирование как внешних, так и внутренних стимулов. Выстраивая жесткие границы, девушки обретают ложное ощущение безопасности. С одной стороны чувство неполноценности, а с другой жажда восхищения приводит к внутреннему противоречию и к отказу дальнейшего движения вперед. В этом заключается парадокс симптома.
Длительное подавление возбуждения (тревоги) приводит к хроническому напряжению низкой интенсивности. Чем истощеннее пациентка, тем ниже интенсивность напряжения.
Девушка не осознает, что произвольно контролирует свое тело, посредством которого она контактирует с внешним миром, и не чувствует себя. Происходит расщепление функций "Id" и "личность". Контролирующее Эго не берет на себя ответственность за организм и перекладывает ее (по большей части в качестве наказания) на Ид или "тело", как будто оно есть что-то не принадлежащее "Я" [7].
Клин.сл.: И., 20 лет. Пришла ко мне на терапию с диагнозом "Нервная анорексия с эпизодами переедания". Стаж болезни к тому времени был уже 2 года. На момент начала терапии вес ее был уже компенсирован (при росте 174 см весила 55кг, ИМТ - 18,1). На мою просьбу описать как протекало начало заболевания, я получила следующий письменный ответ: "Не помню как появилась навязчивая идея, хочу быть идеальной: внешность, фигура, учеба в университете, общение с друзьями. Однако, зациклилась почему-то только на первых двух аспектах, остальное, решила, само придет. Начала с малого: решила заняться спортом (чтобы поддерживать себя в форме, пошла на танцы, а чтобы стимул был - с подружками), стала урезать себя в некоторых продуктах: отказалась от жирного, мучного, гарниров...
Фрукты, овощи, каши и немного мяса. молочные продукты - вот что стало моей пищей. И никаких вольностей - ну разве что иногда. Стала изучать различные книги, статьи о здоровом питание, о том, что полезно, а что вредно. Хотелось, чтобы все было красиво, правильно. В магазине прежде, чем купить что-нибудь, тщательно изучала состав, количество калорий, жиров. Но все это не занимало все мои мысли, это было лишь частью моей жизни, способ достичь своей цели. И при этом я все также наслаждалась каждой минутой, общалась с людьми и была «абсолютно» довольна собой. Я не вставала на весы каждое утро, не мучила себя за съеденную шоколадку, не голодала, не считала себя толстой, уродливой. Просто хотела стать еще лучше. А что самое главное - для себя любимой.
Так длилось почти полгода. Все подруги удивлялись, как мне это удается: отказывать себе в чем-то и при этом чувствовать себя «абсолютно» довольной жизнью. А мне это было легко. Поначалу...
Потом все пошло наперекосяк. Я стала собой недовольна, и это чувство росло с каждым днем. Появились разгрузочные дни (день на одних яблоках, воде), после которых мне так нравился ввалившийся живот, потом таких дней было несколько подряд. А потом силы сдавали, я не выдерживала, набрасывалась на еду, при этом я ела все подряд, пока желудок не разрывало от боли. Думала в это время про то, что затем 3 дня на яблоках и все уйдет, а сейчас ничего, поем. И ела так, будто в последний раз, все, что" было доступно. И в это время меня никто не должен был видеть, никто не должен был знать про мою слабость. Такие срывы становились все чаще и чаще. И пока я ела, я выдумывала различные причины, по которым я не виделась ни с кем (занята, заболела и т.д.). И только, если намечалось конкретное событие, я тщательно к нему готовилась, не ела несколько дней, чтобы быть на высоте. А после праздника опять срывалась и опять одна, чтоб этого не видел никто.
Постепенно во мне поселилось чувство неполноценности, я стала смотреть на окружающих и оценивать: "она такая худая, стройная, в глазах огонь и, везет же ей, она может есть все, что угодно и не думать о том, что это плохо, вредно для фигуры".
Я сидела с друзьями в компании, и одна мысль:" они все нормальные, им искренне весело и интересно, а я все думаю, как вернуться к нормальной жизни". Так хотелось взять себя в руки, говорила себе: "вот сейчас несколько дней на яблоках, а потом начну питаться правильно: чуть-чуть, 3 раза в день и то, что полезно", но опять срывы. Замкнутый круг. Я не ела в компаниях, мне было за это стыдно, а если вдруг хотелось чего-то, то уединялась и наслаждалась запретными вещами. Затем снова угрызения совести и опять голодание. Плюс изнурительные тренировки 3 раза в неделю. И постоянное чувство ущербности и зависти к другим, кто, даже если и толстеет, может по-умному сидеть на диете. На диете, а не голодать. Теперь все это кажется необратимым. Хочется просто нормально питаться, как раньше. Но не получается.
Получается либо не есть вообще, либо есть все подряд. Говорю же, замкнутый круг... Теперь мне стыдно выходить из дома, если я поела, носить красивые вещи. Я могу позволить себе это только после голодания. А хочется быть как все, все нормальные люди и просто жить!"
Сознательный разум человека обладает возможностью чрезвычайной важности - возможность идентифицироваться со всем тем, что он считает "правильным". Идентификация и отвержение являются взаимодополняющими и отражают интегративную функцию на пути формирования целостной личности. Однако все чаще приходится сталкиваться с принципом сознательного контроля над человеческим "Я". Происходит множественная идентификация с тем, что считается "правильно", а это ведет к ослаблению целостности личности и выражается во внутренних конфликтах и все возрастающем чувстве несчастности [7]. Само-угнетение оценивается обществом как "характер". Человек с характером не поддается слабости, а значит спонтанности. Он может управлять своей агрессией для утверждения своих "идеалов" (идеалы - это нормы, с которыми он смирился) [6,с.223].
Жизненный путь под девизом "Нервная булимия" имеет некоторые отличия обращения со своими потребностями, чувствами, желаниями. В своих контактах с внешним миром, девушки, страдающие нервной булимией, поверхностны. Они поглощают все без разбора, таким образом, пытаясь справиться с возникшим напряжением, которое надо немедленно сбросить, вызвав рвоту. Отвращение является эмоциональным компонентом рвоты.
Если анорексики все отвергают, у булимика любая потребность требует немедленного удовлетворения. В своих эмоциональных проявлениях более разнообразны. И помимо раздражения, ворчания, нытья, как у анорексика, присутствует и радость, и грусть, однако чувства и эмоции не признаются и не присваиваются. Они проецируют их на других.
Клин. сл.: "В. 20 лет, студентка 2-го курса лингвистического вуза. Болеет с 15-ти лет нервной булимией. Диагноз был выставлен через год после появления клинических симптомов. Вскоре после преднамеренной смерти отца (завершенный суицид) стала вызывать рвоту. Несколько раз госпитализировалась в отделение, но мотивация к лечению практически отсутствовала. Каждый раз она срывалась и убеждала мать забрать ее из больницы под расписку. Однако все повторялось: В. быстро сбрасывала вес до 40-38 кг при росте 170см (ИМТ-13,8). При этом она старалась учиться на отлично, принимать участие во всех студенческих конференциях, быть «заметно» хорошей ученицей у своих преподавателей.
В. протестовала дома. Она вызывала рвоту до 5-ти раз в день, если не набрасывалась на еду, то закрывалась в ванной комнате, наполняла до отказа желудок водой из-под крана и ею тошнила. Это могло повторяться в течение дня. Находилась любая причина, любой повод недовольства и ссоры с мамой, чтобы немедленно приступить к "любимому" занятию.
Любой пациент с булимическими, анорексическими, или симптомами обжорства немедленно хочет прекратить переедать или вызывать рвоту, или, напротив, в случае с анорексией, семья хочет, чтобы пациентка перестала голодать. Пациент (или семья) ищут направления и хотят прекратить разрушительные пищевые ритуалы. Обсуждение еды и веса может быть единственным способом, который использует пациент для выражения боли, или того, что волнует. Очень часто она не знает иного способы говорить о себе во время лечения. Так происходило и с В., она не могла описать, что с ней происходить и заглянуть чуть дальше отношений с едой.
Работа терапевта с пациентом с расстройством пищевого поведения становится комбинацией прямого вмешательства в симптомы (разговаривая языком пациента), в то время, как расширяется понимание того, что же это вмешательство значит, для пациента и какую роль несут симптомы во внутреннем и внешнем мире пациента (говоря языком терапевта).
Если в институте В. старалась быть хорошей, безотказной, то в стенах родной квартиры все менялось: она постоянно раздражалась, кричала, обвиняла мать в том, что она ее контролирует и что она виновата в том, что с ней происходит. Впервые мы с В. встретились в больнице. Там работа больше была направлена на осознание болезни и принятие ее. На терапию ко мне она пришла по наставлению матери через 1,5 года, пребывая не в самом лучшем состоянии. Истощенная физически, изнеможенная борьбой с собственной матерью (т.е. с собственным телом), В. отказывалась от больницы и в течение 3 месяцев приходила ко мне, опаздывая на встречи, пропуская их, только потому, что, так надо. В. сохраняла дистанцию и не собиралась питаться терапией. Терпеливое участие с моей стороны, честная и живая обратная связь, понимание, сочувствие, принятие, а также выражение периодически возникающего раздражения позволили моей клиентке взглянуть на меня несколько другими глазами. Постепенно росло доверие и наша работа начинала продвигаться. На встречах появилось место другим темам, кроме еды. Фокусом терапии стали отношения В. с отцом. Отец был значимой фигурой и занимал в жизни девушки практически все ее пространство. Он постоянно следил за тем, во что одевается дочь, выбирал одежду, обувь, говорил, как себя следует вести, куда ходить, с кем дружить. Так продолжалось с рождения до 15 -летнего возраста. После его смерти появилась пустота, которую заполнила болезнь (отравленность интроектами, невозможность открыто противостоять и отстаивать свои интересы и желания). Понадобилось около 4-х месяцев терапии дважды в неделю, чтобы В. смогла маленькими порциями доставать и пережевывать то, что годами в нее вкладывалось. И даже немного позволяла себе злиться, но уже осознанно. Периодически возникала ярко заряженная фигура контролирующей матери. С одной стороны, полная зависимость от матери, а с другой отвержение всего, что касалось или предлагалось матерью. Публичное самоубийство, совершаемое моей пациенткой каждый день, на глазах у собственной матери, проецировало большое количество чувства вины. Во время работы был заключен договор, велись записи, искали различные альтернативные способы (иногда получалось вызвать рвоту только один раз в день, и это было достижением). Много всего, что стояло за пищевым поведением, было еще не рассмотрено. Но физическое состояние требовало немедленного медицинского вмешательства. В. сопротивлялась: с одной стороны, соглашаясь в необходимости госпитализации, а с другой "Ну как же я сессию не сдам вместе со всеми, что обо мне подумают". Но все же удалось найти компромисс (на что понадобилось 7 встреч) и В. приняла решение "сознательно" лечь в больницу для набора веса. Стационарное лечение проходит в психиатрической больнице в отделение закрытого типа, где нет свободного выхода. Во время госпитализации поддерживающую терапию пациенты проходят в отделении, а после выписки продолжают в амбулаторных условиях.