"Гештальт-терапия является универсальным подходом в силу того, что в ее основе лежит универсальный принцип контакта организма с окружающей средой" (Д. Хломов, 2000) [1,с.71].
Гештальт-терапия рассматривает индивидуума как функцию поля, объединяющего организм и окружающую среду. Постоянное изменение поля требует от индивидуума гибких творческих форм взаимодействия и приспособления. В контакте со средой здоровый организм способен идентифицировать то, что является полезным и ассимилируемым, и отвергать то, что является опасным или чуждым для ассимиляции. Гибкое изменение форм взаимодействия необходимо для выживания. Опираясь только на старые формы взаимодействия, индивидуум теряет способность удовлетворять свои потребности [1,с.273-274].
Ф. Перлз пишет: "Изучение функционирования человека в окружающей его среде - это изучение того, что происходит на границе контакта между индивидуумом и окружающей его средой. Именно на этой границе контакта происходят все психологические явления. Наши мысли, поступки, поведение, эмоции - наш способ взаимодействия с этими пограничными событиями и их проживания" [2,с.47].
Механизмы прерывания контакта.
Интроекция это способ прерывания контакта. Если говорить о контакте, используя метафору пищеварения Ф. Перлза про то, что сначала необходимо распознать чувство голода, сориентироваться и найти в среде пищу, взять ее откусить, проглотить и переварить. Интроекция избегает пищеварения. То, что человек принимает, не прожевав, становится не нашей частью, а чужеродным телом, остающимся частью среды. Преобладание интроектов у девушек, страдающих нервной анорексией и нервной булимией, направляет нас на объяснение определенного способа взаимодействия с окружающей средой (пассивное поглощение всего, что предлагает среда), что приводит к формированию болезни (отравленности организма). В большом количестве индивид поглощает нормы, способы поведения, которые принадлежат обществу, семье и не являются его собственными.
Контактная граница с окружающим миром находится внутри организма.
В процессе формирования пищевых расстройств принимают участие подростковая среда плюс индивидуальная способность, вероятно, связанная с искаженностью границ контакта («все - яд» или «все - вкусная еда»). Теряется способность к спонтанности, вследствие чего появляются ограничения.
Так, реклама, телевидение, печать все больше и больше превозносят стройную женскую фигуру. СМИ пропагандирует связь между хорошим внешним видом и социальной желательностью, особенно в плане сексуальных отношений. Однако не все девушки-подростки, которые полнее моделей, предлагаемых СМИ, выявляют неудовлетворенность и/или нездоровое поведение по снижению веса. Можно предположить, что СМИ создают фоновую основу, на которой экстремальные социокультурные влияния усиливают их послания, определяя неудовлетворенность телом и диетические ограничения у девушек.
Родители играют важную роль в качестве "передатчиков" социокультурных посланий в отношении идеального тела подростка. Матери девушек склонны не просто активно "стимулировать" их к достижениям буквально с детского сада, но и пристально контролируют, чтобы все, что делают дочери, было сделано "абсолютно верно", включая питание. Существует правило соблюдать порядок во всем.
Влияние друзей и школьного окружения на образ тела может осуществляться посредством обмена информацией, подражательного поведения, а также усиленного давления со стороны сверстников и подтрунивания.
Таким образом, проглатываются различные правила без переваривания и остаются в неизменном виде. Это приводит к потере навыка опробования и отвержения неподходящей пищи, действий или отношений.
Для того, чтобы ассимилировать интроект его надо извергнуть (рвота), но этого порой недостаточно - еще важным этапом является процесс переваривания, разрушения. Нельзя что-либо усвоить, не разрушив. А здесь должна присоединиться агрессия. Перлз считал агрессию неотъемлемой частью пищевого инстинкта. Контакт с любым интроецированным материалом обычно бессильно агрессивен, что проявляется в раздражении, ворчании, придирках, беспокойстве, жалобах [7].
В процессе терапии необходимо восстановление подавленного чувства отвращения. Восстановление отвращения ведет к восстановлению аппетита. Важно тщательно переварить каждый интроект, понять, кому он принадлежит, определить, что является полезным для самой пациентки, а что вредным. Необходимо вернуть вкус к жизни, опираясь на собственный опыт пациентки, на ее осознанный выбор.
Клин. сл.: Н., 20 лет. Имеет диагноз "Нервная анорексия с эпизодами переедания". Стаж болезни 2 года. Пристальное внимание к своей фигуре, внешнему виду возник на 1-ом курсе мед. вуза. Начала худеть за компанию с подружкой: "Худели по очереди. Она похудеет, а я думаю, вот класс. А я то толстая... никакой силы воли... заразным оказалось это заболевание".
Периоды полной голодовки, сменялись поеданием большого количества пищи. Наедалась, как правило. чем-то вкусненьким и запретным (сладости различные). Так, за полгода скачки веса выглядели следующим образом; изначально при росте 167см с весом 55кг через два месяца уже была 47 кг, еще через 2 мес. - 51кг, затем 43кг. Только угроза матери положить в больницу заставила Н. набрать вес до 50кг. И так продолжалось 1,5 в течение месяца, вес прыгал до 10кг из стороны в сторону. Был установлен "собственный рекорд" - 14 дней только чай и кофе. Менструальный цикл исчез. Родители оба врачи. Отец принимал больше непосредственного участия в жизни дочери с детства. Мама практически все время работала. Все способы привлечения внимания мамы были использованы и безрезультатны, оставалось только болеть. Н. часто твердила: "Она меня покупает". За пищевым поведением прояснилось много обиды в сторону мамы, а также соревнования (вернее, сделать все, чтобы не отстать от мамы). Отличница в школе, победительница многих олимпиад, активно занимается спортом. Но внутри есть ощущение полной никчемности. Ведь с самого детства бабушка сравнивала все оценки внучки с оценками дочери и любила повторять "Твоя мама всегда хорошо училась, ты должна не отставать." На многих встречах Н. часто повторяла: " Я хочу, чтобы они гордились мной". Это звучало с нотой отчаяния ("Я больше не могу" -в переводе). За три месяца нашей работы вес Н, стабилизировался, она стала пробовать, есть каждый день, а через два месяца и несколько раз в день. Как только девушки начинают питаться, питаться регулярно, только тогда начинают появляться переживания, наполненные энергией. До этого момента все заявления просто лишены энергии. Когда организм, начинает поглощать питательные вещества, то активизируется и психологическая составляющая (чувства, эмоции, ощущения, переживания, боль и т.д.). Тело начинает оживать и посылать сигналы.
До начала терапии Н. уже долгое время ни с кем не общалась, исключая формальную необходимость. Ничего ей не приносило ни радости, ни удовольствия. И первое время Н. все время говорила без остановки. Было много тревоги, которую она пыталась заболтать. Я ее слушала, замедляла темп. Учила слушать себя, свои внутренние ощущения, дифференцировать чувства. По истечению некоторого времени, Н. стала удивляться, что у нее всего так много.
Важно установить контакт, построить основу, на которой можно осуществлять различные терапевтические интервенции. Если доверие не сформировано, то питание терапией не начнется и все попытки что-либо изменить окажутся напрасными. Так произошло и с Н. Когда она стала мне доверять, почувствовала себя в безопасности, в процессе работы мы стали с ней доставать ее "непоколебимые" правила и рассматривать их.
К. - Я в шоке. Скоро сессия, а я к ней совсем не готова. Завалю... (начинает плакать) Т- Правда, завалишь все экзамены? К.- Ну может, не завалю, но сдам плохо. Т.- Но ведь сдашь.
К. - Ага, знаешь, что будет. Они ведь все начнут спрашивать, а на что сдала, а почему так плохо. Я ведь знаю. Т. -А кто они?
К. - Ну, родители, бабушка, все знакомые. Да и в группе привыкли, что я всегда сдаю хорошо экзамены.
Т. - Ну, на пять баллов (по десятибалльной системе) сдашь.
К. - Сдам, но не хочу. Я ведь хочу, чтобы мной гордились родители и перед друзьями могли похвастаться.
Т. - Так ты для родителей стараешься. А сама чего хочешь? К.- (пауза)... Не знаю
Т. - А что может произойти, если ты сдашь сессию, "как получится".
К. - Знаешь, они меня ведь все время сравнивают. Я больше так не могу (голос становится сильнее). Т.- У тебя оказывается сильный голос.
К. - (улыбается) Да уж.
Т. - Что ты чувствуешь?
К. - Я немного злюсь, что все еще хочу кому-то угодить.
Т. - Кому хочешь угодить?
К. - Маме. Мне не хочется ни в чем от нее отставать.
Т. - Ты можешь как-то отличаться от мамы?
К. - Могу...(задумалась) А знаешь, а я ведь сама могу решать, какие отметки получать. Это ведь я учусь.
Т. - Это, правда.
На этом закончилось время сессии. Постепенно осознавая, кем написан сценарий, по которому строиться жизнь, Н. стала пробовать вносить изменения и пробовать другие формы взаимодействия. Работа продолжается.
Ретрофлексия выступает как способ установления взаимоотношений с другими. Анорексики и булимики не воспринимают себя такими, какие они есть. Им не нравиться, как они выглядят, отвергают части себя.
Контактная граница находится внутри, деля их надвое. Ирвин и Мириам Польстеры считают проявлением такого расщепления чувство стыда, которое возникает, когда, расщепляясь, человек смотрит на себя со стороны и видит нелепость или абсурдность своего поведения [1,с.155]. Невозможность выносить напряжение любой интенсивности, не позволяет анорексику/булимику обнаружить в поле другого. Появляется непереносимое чувство стыда. (Они часто смотрят в стороны, в пол, на потолок, а не на другого человека. Если просишь посмотреть, то неосознанно, автоматически закрывают глаза). Выраженное чувство одиночества, собственноручно созданная изоляция от других позволяет предположить неудовлетворенную потребность в близости. О. Немиринский говорит о том, что хронический стыд это хронически неудовлетворенная потребность в близости в сочетании с ожиданием отвержения [5,с.14].
Теоретики стыда интерпретируют это явление как результат самоотвержения. О. Немиринский предлагает исследовать явления стыда и гордости в динамике субъект-субъектных отношений. Тогда самоотвержение является средством прерывания процесса сближения [5,с.13].
Страх отвергнуть или быть отвергнутым поворачивает их агрессию на себя. Именно в результате страха перед агрессией, разрушением возникает неосознаваемая агрессия и разрушительные тенденции, направленные вовнутрь. В свою очередь без разрушения, без переваривания полученной информации не возможен новый опыт.
По Перлзу: "Начав расти, самость рискует - рискует, страдая, если она долго избегала риска и теперь должна разрушить много предубеждений, интроектов, привязанностей к фиксированному прошлому, гарантий, планов и амбиций. Организм сохраняет себя только с помощью роста. Самосохранение и рост полярны, т.к. только то, что сохраняется, может расти путем ассимиляции, и только то, что постоянно ассимилирует новое, может сохранить себя и не дегенерировать" [6,с.231].
И только восстановление в правах биологической функции агрессии есть ключ к решению проблемы роста человека. Дентальная агрессия служит нескольким целям: избавляет человека от раздражительности, позволяет пребывать в хорошем настроении и не позволяет разрушать себя и наказывать (Нр. голодовкой). Возбуждение направляется во внешний мир [7]. Терапевтическая тактика должна быть направлена, на развитие способности выносить смущение и стыд. В регулятивном плане и стыд, и гордость должны быть переварены и усвоены, исходя из конкретного контекста переживания. Также задачи терапии связаны с улучшением осознавания в движениях пациентов К и ОТ другого человека. Ну и, несомненно, восстановление в правах агрессии. Стимуляция и поддержка агрессивного отношения к опыту как способу проявления собственных границ.
Клин.сл. С. 26 лет. Стаж заболевания до начала терапии составил 8 лет, использование экстремальных способов контроля массы тела таких как рвота в течение 1 года. За помощью обратилась в тот момент, когда ее оставил парень (в это время и появилась рвота). Первоначально фокус терапии был на пищевом поведении. Только через рвоту, переедании распознавались, ощущались и выводились в область осознавания такие чувства как злость, раздражение, то, что есть отвержение. С. старалась быть хорошей, безотказной девочкой, готовая угождать каждую минуту. Запрет был абсолютным и непоколебимым на любое проявление всех чувств, мыслей, которые можно причислить к «нехорошим».
Работа продвигалась очень медленно. Заново С. училась чувствовать и выражать себя. Каждый раз, когда ей приходилось, сказать что-нибудь "нехорошее" она закрывала глаза и поворачивала голову в сторону. Чем больше она себя выражала в терапевтическом пространстве, тем больше у нее это получалось на работе, в семье. С начала нашей работы С. переехала в другой город и стала жить отдельно от своей семьи. Рядом с другими людьми она не ощущала своих границ и растворялась в них. Так было и с молодым человеком, который ее унижал, оскорблял, указывал, как жить, запрещал общаться со всеми подругами. Но даже когда все это становилось видимым, С. отказывалась признавать: "Ну и что, главное, чтобы рядом был". В течение года работа велась на выстраивание личностных границ и возможность выражать и отстаивать себя. С. добилась определенного успеха за это время: сама устроилась на работу, удержалась на ней, и получила продвижение по службе. Научилась говорить про себя и свои переживания. Частота перееданий сократилась до 1 раза в неделю или в две недели. Были проработаны детско-родительские отношения, в которых С. училась выражать маме не только раздражение, но и другие чувства (радость, сопереживание и т.д.). Эмоциональная зависимость от бывшего парня ослабла, ей даже удалось непосредственно ему в лицо выразить все свое накопившееся недовольство (путем многочисленных тренировок на сессиях). Однако по-прежнему изолировала себя и никого не подпускала. У нее практически не было друзей. Круг общения составлял коллеги по работе и родственники. Все остальное время она проводила одна. Как на терапевтической группе, так и на индивидуальной терапии все чаще стал звучать запрос об одиночество: "Во мне столько отчаяния. Все кругом по парам, с друзьями, а я все время одна. Мне страшно становится перед приближающимися выходными. У меня возникает много напряжения, когда я не знаю, что мне делать. Во мне образуется пустота и меня сковывает" Т.- Ты можешь показать, как тебя сковывает.
К. - Сжимает где-то в области груди (показывает рукой), и в голове напряжение.
Т. - Ты можешь постараться усилить напряжение.
К. - Да, но я так не могу дышать, все плывет перед глазами. Я хочу отодвинуться. Можно?
Т. - Как хочешь.
К. - (отодвигается на метра два от терапевта) Напряжения немного меньше, но почему-то холодно.
Т. - Мне тоже одиноко.
К. - Так всегда бывает: я не знаю, что дальше делать. Мне все время кажется, что я должна что-то делать.
Т. - Что ты чувствуешь?
К. - У меня начинается паника,
Т. - А то, на каком ты сейчас расстоянии от меня, как-то перекликается с твоей жизнью.
К. - Да, так всегда я сижу одна и жду.
Т. - Ждешь, что к тебе подойдут или что сама пойдешь навстречу.
К. - Жду что ко мне подойдут.
Т. - А сама.
К. - А сама..., если думаю про это, то сразу возникает паника, что делать когда подойду. Мне часто в последнее время хочется начать нашу встречу по-другому: подойти, обнять тебя, но я этого не делаю. Мне кажется, что у меня нет сочувствия и сопереживания к другим людям. Я не могу им выражать никаких чувств.
Т. - Правда.
К. - Да, я не знаю, вернее не умею... или не хочу... (пауза) Вот сейчас я сижу и жду указаний, когда можно приблизиться, а сама ничего не делаю.
Т - Ты хочешь, чтобы я указывала тебе, что делать. Это довольно опасно.
К. - (смеется)... пододвигает стул на расстояние вытянутой руки.
Т. - Послушай себя, ты не быстро приближаешься ко мне.
К. - Нет, так мне нормально.
Т. - А что с твоим напряжением?
К. - Оно стало другим. Похоже на смущение.
Т. - Прежде сейчас, чем сделать еще какие-то шаги послушай себя, сможешь ли приблизиться еще ко мне.
К. - Хорошо, что ты сказала. Мне так спокойнее, что я могу быть на таком расстоянии и больше не подходить, если я не хочу. Мне и, правда, этого достаточно.
С одной стороны это было указанием, но с другой - предостережение в быстром приближении, возможность переживать напряжение при приближении, смущение.
Проекция. Окружающая среда то презирается, смотря на других сверху вниз, то наделяется идеальными представлениями ("Все такие худые, а я толстая"). Чем сложнее принять свое истинное "Я", тем больше возникает оправданий, требуя от себя и окружающих невозможного. Появляется фантазия про то, что другие постоянно предъявляют требования. Так, на терапевтической группе девушка, страдающая нервной анорексией, после 1,5 мес. госпитализации по поводу набора веса на шеренге спросила меня о том, чего я от нее жду, хочу ли я, чтобы она быстро набрала вес. На что я ответила: "Я хотела бы, чтобы ты просто жила, а как выбирать тебе". Ей оказалось сложным это принять.