ІІІ. Список используемых сокращений





Кафедра хирургических болезней детского возраста

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

УЗЛОВОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ

учебно – методическое пособие для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей

Г. Краснодар, 2011

УДК 616.441-006.5-053.3/5-07-089(075.8)

ББК 54.15+57.33

Л С 56

Составители: заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста, д.м.н., профессор В.А.Тараканов; доценты кафедры хирургических болезней детского возраста, к.м.н.: В.М.Старченко, В.М.Надгериев, А.Е.Стрюковский; ассистент, к.м.н. А.Н.Луняка; ординатор ДХО-2 ДККБ, к.м.н. Н.В.Микава.

Под редакцией профессора В.А.Тараканова

Рецензенты:

Заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов КубГМУ, д.м.н., профессор С.Е.Гуменюк.

 

Заведующий кафедрой госпитальной хирургиис курсом урологии КубГМУ, д.м.н., профессор Г.К.Карипиди.

 

Методические указания разработаны на основании

учебной программы усовершенствования врачей по теме “Актуальные вопросы детской хирургии“ по специальности – детская хирургия.. Пособие предназначено для врачей-интернов, клинических ординаторов, детских хирургов, педиатров, эндокринологов. Может быть использовавно студентами старших курсов.

 

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ

Протокол № 1 от 2.09. 2011

І. ПРЕДИСЛОВИЕ

Целью представленной работы является создание учебно – методического пособия по современным методам диагностики и лечения узлового зоба у детей в Краснодарском крае.

С учётом достижений современной медицинской науки изложены клинико-диагностические и лечебные аспекты узловых заболеваний щитовидной железы.

Отдельная глава посвящена обзору литературы, которая касательно детей имеет противоречивые данные. Несмотря на обширную литературу по этой проблеме, многие её аспекты касательно детей остаются дискутабельными.

Проведен анализ диагностических мероприятий (УЗИ, КТ, ТАБ), что позволило улучшить дифференциальную диагностику различных узловых поражений щитовидной железы. Анализ хирургического лечения в плане объёма и вида оперативных пособий позволил выбрать наиболее оптимальную хирургическую тактику при узловом зобе, в том числе и при раковом происхождении узлов.

Важное значение имеет катамнестическое изучение результатов лечения с большими сроками наблюдения. Катамнестический метод исследования позволил более объективно подойти к выбору различных хирургических методов лечения при различных узловых поражениях щитовидной железы.

В целом методические указания написаны на высоком научном уровне, хорошим литературным языком, в соответствии с существующими государственными образовательными стандартами и, несомненно, будет полезным для студентов и врачей.

 

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ДЕТЕЙ

Введение

Среди эндокринологических заболеваний есть заболевания, которые следует лечить консервативно. Некоторые эндокринологические заболевания подлежат только хирургическому лечению. Есть эндокринологические заболевания, при которых терапевтические и хирургические методы конкурируют.

Считается, что узловой зоб у детей в большинстве случаев требует операции. Особенно это касается раковых узлов. При раке щитовидной железы (ЩЖ) всегда показано хирургическое лечение, но в отношении объёма операции проблема ещё окончательно не решена. В настоящее время среди хирургов обсуждается новая концепция хирургии ЩЖ. Ставится вопрос о необходимости хирургического лечения доброкачественных узлов, так как возможность малигнизации доброкачественного узлового зоба поставлена под большое сомнение. В детской хирургической эндокринологии каждый узел ЩЖ реально может быть раковым, а на основании современных методов диагностики узлового зоба отличить раковый узел ЩЖ от доброкачественного узла абсолютно точно невозможно. Процент несоответствия диагноза до и после операции разнится не редко.

Интерес хирургов к вопросам диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы не ослабевает. Он поддерживается ростом их распространенности (за последние 10 лет частота встречаемости узлового зоба у детей возросла в 6 раз), риском выявления онкологической патологии, нерешенными вопросами диагностики и лечебной тактики.

На сегодняшний день одним из наиболее дискутабельных вопросов в детской хирургии остается выбор оптимального объема операции при узловом зобе. В связи со сложившейся ситуацией в отношении тактики лечения при узловом зобе у детей, целесообразна разработка рационального алгоритма обследования больных, четких показаний к оперативному выбора объективных критериев для определения объема выполняемого оперативного вмешательства.

Остаётся нерешенным вопрос о показаниях и объёме хирургического лечения диффузного токсического зоба (ДТЗ) у детей. ДТЗ - это тяжелое эндокринное заболевание, характеризующееся повышением уровня гормонов ЩЖ в крови. ЩЖ вырабатывает гормоны в ответ на стимуляцию её рецепторов специфическими антителами, имитирующими действие стимулирующего гормона гипофиза (ТТГ). Болеют в 6 – 8 раз чаще девочки в пубертатном периоде. Проявляется увеличением всей ЩЖ, синдромом поражения сердечно-сосудистой системы, поражением центральной и периферической нервной системы, множеством клинических синдромов. Среди методов лечения у детей используются консервативный метод и хирургический. Объём операции остаётся не решенным вопросом. Чаще используются различные методики субтотальной резекции. Последние годы появились работы о тироидэктомии при ДТЗ. Что касается лечения ДТЗ радиоактивным йодом, то следует отметить нежелательность использования его у детей по известным причинам. Кроме того, в нашей стране относительная редкость использования лечения радиоактивным йодом объясняется малым количеством проводящих радиойодтерапию центров.

Методика исследования

Анамнез:Акцентировалось внимание на особенностях семейного анамнеза, месте рождения и проживания ребенка как в настоящий момент, так и в предыдущие годы, наличие сопутствующей врожденной и приобретенной патологии, наличие в анамнезе лучевого воздействия на область головы и шеи.

Клиническое обследование:Оценивались клинические проявления: изменение голоса, слабость, сонливость - признаки гипофункции или гиперфункции ЩЖ; похудание, повышенный аппетит, тремор рук, лабильность.

Пальпация: осуществляется со стороны груди и со стороны спины. Определяли консистенцию железы, степень её увеличения, консистенцию пальпируемого узла, размеры и локализацию узлов, болезненность, спаянность и смещаемость узлов, а также зоны регионарного метастазирования – передние и задние лимфоузлы шеи.

Лабораторные методы исследования.Общий анализ крови, гормонограмма, ионограмма. В гормонограмме наибольшую ценность представляло определение уровня тиреотропного гормона. При ДТЗ определяется ТТГ, Т3, Т4, определяются свободные фракции этих гормонов в сыворотке крови, АТ-ТПО.

Ультразвуковое исследование.Использовали ультразвуковой аппарат «ALOKA» ProSound 3500 с цифровым допплеровским картированием. Исследование проводилось в двух сечениях. Измерение осуществлялось по трем параметрам: длине (А), ширине (В) и сагитальному размеру (С). Объем

 

 

ткани железы рассчитывался по формуле:

V=0,479(AxBxC)мл,

V=П/6(AxBxC)см х 3

При описании ЩЖ оценивали размеры, форму, контуры, структуру. УЗИ допплерография оценивает скорость кровотока в железе в целом и непосредственно в узле (его капсуле и солидном компоненте).

Лучевые методы исследования.Использовался рентген-аппарат «Simphony Genius NF» и спиральный компьютерный томограф General Electric Light-Speed. Рентгенографию органов грудной клетки и/или КТ шеи и грудной клетки использовали только при выявлении по данным вышеуказанного обследования клинических признаков наличия злокачественного образования в железе с целью выявления метастазов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под УЗИ контролем.Под контролем аппарата УЗИ в асептических условиях без анестезии проводилась пункция узла одноразовым шприцом с тонкой иглой диаметром 0.8мм и длиной 40мм. В случае наличия многоузлового зоба каждый узел пунктировался разными иглами. На предметных стеклах выполнялись мазки-отпечатки для последующего цитологического исследования. При ДТЗ ТАБ проводилась в каждой доле ЩЖ.

Катамнестический.Проведена разработка катамнеза пролеченных за последние 20 лет больных с узловым зобом с использованием составленного нами опросника, включившего в себя 10 основных вопросов.

1. Как длительно и какие препараты вы принимали после операции

2. Какие препараты принимаете на сегодняшний день

3. Как часто вы проходите обследование у эндокринолога/хирурга и какое именно

4. Результаты последнего обследования

5. Как вы оцениваете свое самочувствие на сегодняшний день

 

6. Ваш социальный статус на сегодняшний день: учитесь, работаете, замужем, женаты

7. Имеете ли вы детей, если да, то как протекала беременность, роды

8. У кого из специалистов состоите на учете на сегодняшний день

9. Были ли у вас повторные операции (когда, в каком объеме, результаты)

10. Какое лечение вы получали после первичной операции (гормональная терапия, радиойодтерапия)

Разработка катамнеза проводилась путем непосредственного контакта с больным и на основании клинического обследования, включавшего УЗИ ЩЖ и мягких тканей шеи, определения гормонального профиля и электролитов крови.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ результатов лечения 271 детей от 3 до 18 лет, находившихся на лечении в клинике детской хирургии Кубанского государственного медицинского университета с 1988 по 2011гг. по поводу

узловых форм поражения щитовидной железы и токсических форм зоба. Среди них у 169 детей с узловым зобом прослежен отдаленный катамнез, сроки которого составили от 5 до 20 лет.

Проанализированы результаты лечения 24 детей с доброкачественными новообразованиями ЩЖ, пролеченных в клинике с 2008 по 2010гг. с использованием малоинвазивного метода лечения – склеротерапии (СТ) 96% этиловым спиртом.

 

 

У всех больных диагноз подтверждён морфологическим исследование операционного материала. Все дети на момент поступления находились в состоянии эутиреоза.

Среди узловых форм зоба доброкачественные новообразования диагностированы – у 200 больных (80.5%), у 50 пациентов (19.5%) выявлен рак ЩЖ.

Мальчиков было 36 ребенка (14.4%), девочек – 214 (85.6%).

При этом срок заболевания составил до 6 месяцев – у 171(68.4%) детей, 6-12 месяцев - у 36(14.4%) и более года – у 43(17.2%) детей.

Из всех детей с УЗ поражения правой доли отмечались у 109 больных (43,6%), левой доли – у 80 пациентов (32.80%), множественные поражения – у 55 детей (22%), узлы перешейка – у 4 детей (1,6%).

УЗИ выполнено 199 больным (79.6%). В течение последних 17 лет УЗИ выполнялось в 100% случаев.

Размеры узлов на момент обследования в стационаре достигали: до 1см – у 40 детей (16.0%), от 1 до 3см – у 123 больных (49.2%), более 3см – у 87 пациентов (34.8%).

Увеличение регионарных лимфатических узлов отмечено у 14 детей (5.6%).

Предоперационная ТАБ проведена 212 больным (84.8%). 9 больным с увеличенными лимфоузлами проведена ТАБ узлов. В 6 случаях (66.7%) выявлены метастазы рака ЩЖ.

Все дети оперированы. Структура выполненных операций следующая: резекций доли (РД) ЩЖ – 122 (48.8%), гемитиреоидэктомий (ГТЭ) – 68 (27.4%), субтотальных резекций железы (СТР) – 56 (22.6%), тиреоидэктомий (ТЭ) – 3 (1.2%). При поражении лимфоузлов выполнялось

 

футлярно-фасциальное удаление лимфоузлов и клетчатки (ФФЛД).

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 10 детей (4%): транзиторный парез возвратного нерва – у 4-х пациентов, у

6 больных гипопаратиреоз, купированный медикаментозно.

Нами пролечено 24 ребенка с доброкачественным УЗ методом склеротерапии (СТ) этиловым спиртом. Манипуляция проводилась амбулаторно у 20 пациентов (83.3%), у 4-х детей (16.7%) склеротерапия проведена в условиях стационара в связи с большим объемом узлов и объемом вводимого склерозанта.

По результатам проведенного УЗИ узлы были представлены преимущественно кистами с однородным содержимым. При наличии солидного компонента последний не превышал 1/3 объема узла. Объем узлов составлял 1,0-5,0 см3 и не превышал ½ объема доли ЩЖ.

По данным ТАБ признаки кистозной дегенерации диагностировано у 11 детей (45.8%), у 13 пациентов (54.2%) – коллоидное строение узлов.

Для оценки результатов лечения всем больным проводился ультразвуковой контроль и контроль гормонограммы через 1 и 3 месяца после манипуляции.

Проведен анализ хирургического лечения 21 больного с диффузным токсическим зобом за период с 2004 по 2011г.г.. Все больные были в возрасте от 10 до 17 лет. Девочек было 17(81%), мальчиков – 4(9%). Диффузный зоб 4 степени установлен у 12 больных, 3 степени – у 9. УЗИ показало изменения, характерные для ДТЗ. На фоне этих изменений у 9(43%) пациентов имелись единичные и множественные узловые образования. По данным цитологического и гистологического исследования после операции выявлены аденоматозные узлы (токсическая аденома, коллоидный узел). Длительность лечения до операции составляла от 6 месяцев до 4 лет. Показаниями к хирургическому лечению явились длительное (6-12 мес) неэффективное консервативное лечение, рецидивирующее течение, наличие узлов в ткани железы. Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву О.В. выполнена 16 больным(76.2%), 5(23.8%) больных оперированы по способу Драчинской Е.С. Рецидив ДТЗ при катамнестическом исследовании выявлен у одного больного.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

 

При обсуждении диагностической значимости различных клинических признаков, лабораторных методов, УЗИ следует признать, что они служили, главным образом, скрининговыми методами диагностики при дифференцировке злокачественного и доброкачественного процесса в железе на догоперационном этапе.

Наиболее информативным диагностическим методом является ТАБ под УЗИ-контролем. Чувствительность данного метода составила 83.0%, а специфичность – 100%. Процент ошибок составил 4.0%.

При комплексной оценке приведенных выше клинических данных, а также результатов ТАБ и УЗИ, можно с достоверностью 91% судить о злокачественности или доброкачественности узла на дооперационном этапе.

На основании анализа результатов лечения 24 детей с доброкачественным УЗ методом СТ, можно говорить об эффективности и обоснованности данного метода. В 18 случаях (75%) уже через 3 месяца имел место рубцовый процесс. У 6 детей (25.0%) применены повторные курсы инъекций в связи с неполным регрессом узла через 3 месяца и наличием остаточной кистозной полости. У 2-х детей (8.3%) в процессе

динамического наблюдения даже после повторной СТ склеротические изменения были слабо выражены, сохранялась кистозная полость. Им проведено оперативное вмешательство. Осложнений после СТ не отмечалось.

Для оценки эффективности проведенного нами лечения прослежен отдаленный катамнез (сроки от 5 до 20 лет) у 126 оперированных детей с доброкачественными новообразованиями ЩЖ.

Рецидив в сроки от 2 до 5 лет возник у 6 больных (4.7%). Оценка зависимости возникновения рецидива от сроков заболевания, объема оперативного вмешательства и морфологической формы УЗ достоверной сопряженности не выявила.

Таким образом, объем операции при доброкачественном узловом зобе определяется только распространенностью процесса в железе. Органосохраняющие операции дают хороший результат.

В случае раковых опухолей ЩЖ при выборе объема оперативного вмешательства мы руководствовались распространенностью процесса в железе, наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах.

Полученные данные позволяют говорить о хорошей диагностике рака щитовидной железы на ранних этапах. Злокачественный процесс в железе у детей протекает достаточно торпидно и развитие метастазов происходит на поздних стадиях.

Все дети прооперированы. В подавляющем большинстве случаев (98%) выполнены органосохраняющие операции.

Из 52 детей со злокачественными поражениями ЩЖ отдаленный катамнез прослежен у 45. Повторные операции были выполнены 14 пациентам (29,6%) – всем щитовидная железа удалена полностью.

Для оценки эффективности проведенного лечения сопоставлены результаты, полученные при разработке катамнеза с объемом выполненного оперативного вмешательства при различных видах рака ЩЖ и распространенностью процесса в ней. Результаты сопоставления показывают, что количество рецидивов значимо больше в группе больных с РД ЩЖ и составило 33.3%, что говорит о нецелесообразности проведения данного вида оперативного вмешательства при злокачественном процессе в ЩЖ.

Диагностика и подготовка больных с ДТЗ, проводилась в отделении эндокринологии, где больные доводились до стабильного эутиреоза и совместно эндокринологом решался вопрос о показаниях к операции. Считаем, что операция показана при длительности неэффективного лечения в течение 6 – 12 месяцев, рецидивирующее течение, наличие узлов в ткани ЩЖ. Операцией выбора на настоящий момент считаем субтотальную резекцию железы. Получение гипотиреоза не должно рассматриваться как осложнение или проблема – это отличный результат операции( ).

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Морозов Д.А. Детская тиреоидная хирургия: анализ результатов операций и обсуждение современной концепции // Российский вестник, 2011, №4, с.9-15.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Проблемы эндокринологии, 2005,Т.51, №5, с.40-43.

3. Валдина Е.А. Объём оперативного вмешательства при высокодифференцированном раке щитовидной железы // Вопросы онкологи, 2006, том 52,№1, с. 119 – 122.

4. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г и др. Послеоперационный гипотиреоз // Эндокринная хирургия, 2009, №1(4),с. 17 – 19.

5. Александров Ю.К., Могутов М.С. и др. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. // Москва “Медицина,“ 2005, с.89 – 95.

6. Шишков Р.В., Поляков В.Г., Павловская А.И. Современные подходы в диагностике и лечении РЩЖ у детей и подростков (по результатам 30 летнего опыта лечения РЩЖ в НИИ ДОГ ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН). НИ ДОГ ГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН, НИИ КОГУ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН, кафедра детской онкологии ГОУ ДПО РМАПО, Москва. Материалы 4-го съезда детских онкологов Росси с международным участием “Настоящее и будущее детской онкологии.“-Москва., 2008, с.177

7. Бондаренко В.О., Дэпюи Т.И., Скачко Т.В. Сравнительная характеристика различных методов операций при диффузном токсическом зобе // Материалы 4 Всероссийского тиреоидологического конгресса. Москва,2007, с.23

8. Петунина Н.А., Трухина Л.В. Факторы, влияющие на прогнозирование консервативного лечения диффузного токсического зоба // Материалы 4 Всероссийского тиреоидологического конгресса. Москва,2007, с. 134

 


 

 

ІІ. В В Е Д Е Н И Е

Интерес хирургов к вопросам диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы не ослабевает. Он поддерживается ростом их распространенности (за последние 10 лет частота встречаемости узлового зоба у детей возросла в 6 раз), риском выявления онкологической патологии, новыми данными о патогенезе опухолевой трансформации, нерешенными вопросами диагностики и лечебной тактики.

В последние годы значительно улучшилась диагностика узловых заболеваний ЩЖ в связи с общедоступностью ультразвуковой сонографии. Внедрение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) позволило на дооперационном этапе иметь представление о цитологической структуре узлов в ЩЖ.

На сегодняшний день одним из наиболее дискутабельных вопросов в детской хирургии остается выбор оптимального объема операции при узловом зобе. В связи со сложившейся ситуацией в отношении тактики лечения при узловом зобе у детей, целесообразна разработка рационального алгоритма обследования больных, четких показаний к оперативному и малоинвазивным методам лечения, выбора объективных критериев для определения объема выполняемого оперативного вмешательства.

ІІІ. Список используемых сокращений

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

ГТЭ - гемитиреоидэктомия;

ДТЗ - диффузный токсический зоб;

КТ - компьютерная томография;

МУЗ - многоузловой зоб;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ПР - папиллярный рак;

РД - резекция доли щитовидной железы;

РИТ - радиойодтерапия;

СТ - склеротерапия;

СТР - субтотальная резекция железы;

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия;

ТЭ - тиреоидэктомия;

УЗ - узловой зоб;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ФПР - фолликулярно-папиллярный рак;

ФР - фолликулярный рак;

ФФЛД - футлярно-фасциальная лимфодиссекция;

ЩЖ – щитовидная железа.





Читайте также:
Методы цитологических исследований: Одним из первых создателей микроскопа был...
Что такое филология и зачем ею занимаются?: Слово «филология» состоит из двух греческих корней...
Роль языка в формировании личности: Это происходит потому, что любой современный язык – это сложное ...
Эталон единицы силы электрического тока: Эталон – это средство измерения, обеспечивающее воспроизведение и хранение...

Рекомендуемые страницы:


Поиск по сайту

©2015-2019 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Обратная связь
0.035 с.