Практически общепризнанным является тезис о том, что рыночные отношения в здравоохранении не могут носить стихийного, нерегулируемого характера, а также о том, что сфера действия рыночных законов в здравоохранении должна быть ограничена. Здравоохранение, как специфическая сфера, затрагивающая жизненно важные вопросы, не сможет, очевидно, целиком и полностью ориентироваться только на рыночные отношения. Медицинские услуги имеют специфические особенности, оказывающие существенное влияние на характер действия рыночных законов. К их числу относятся, в первую очередь то, что медицинская услуга обеспечивает удовлетворение важнейшей жизненной потребности - сохранение здоровья и самой жизни. С этой точки зрения медицинская услуга становится незаменимым благом.
В рыночных отношениях ключевую роль играют понятия спроса и предложения. Это в полной мере относится и к здравоохранению. Особенности функционирования рынка медицинских услуг в значительной степени определяются характером спроса, субъектами, предъявляющие спрос на медицинские услуги, что в свою очередь, зависит от экономической модели здравоохранения. С точки зрения рыночных отношений, выбор той или иной системы здравоохранения - это, в первую очередь, выбор не источника финансирования отрасли, а того субъекта, который определяет уровень потребности в медицинской помощи, уровень спроса.
Платежеспособный спрос на медицинские услуги формируется из спроса, предъявляемого государством, предприятиями и населением.
Платежеспособный спрос государства определяется размером средств, которое оно может выделить на финансирование оказания медицинской помощи. В рыночных условиях, платежеспособный спрос государства выливается в план - заказ (госзаказ), призванный обеспечить стабильное финансирование.
Платежеспособный спрос предприятий и населения характеризуется возможностью выделения из своих доходов средств на оплату медицинских услуг.
Актуальной проблемой изучения рыночных отношений в здравоохранении является анализ удовлетворения абсолютного и платежеспособного спроса. Удовлетворение абсолютного спроса, как удовлетворение реальных потребностей, характеризует степень нацеленности общества на оказание медицинской помощи, степень развития медицинской науки и т.д., зависит от уровня заболеваемости и других факторов, определяющих здоровье, а также - от наличия средств на удовлетворение этих потребностей. Удовлетворение платежеспособного спроса - это степень "освоения" средств, выделенных на здравоохранение, возможность получения медицинской помощи при наличии финансовых возможностей.
В основе модели регулируемого рынка в здравоохранении лежат следующие основные положения:
. Государственный или иной орган, отвечающий за финансирование общественного здравоохранения (далее - финансирующая сторона), превращается в покупателя медицинской помощи. В этой своей роли финансирующая сторона отражает интересы населения и вступает в договорные отношения с любыми ЛПУ, медицинскими организациями и индивидуальными медицинскими практиками (поставщиками медицинских услуг), обеспечивающими выполнение требований в отношении объёма, доступности и качества медицинской помощи. Принцип содержания подведомственных учреждений уступает место принципу договорных отношений между заказчиком и исполнителем. Подавляющая часть финансовых ресурсов здравоохранения реализуется через систему договорных отношений с поставщиками медицинских услуг.
. Органы управления здравоохранением на федеральном, региональном и муниципальном уровнях разрабатывают и осуществляют политику в области охраны здоровья населения. Центральным звеном этой политики является обеспечение макроравновесия в системе, то есть сбалансированности государственных обязательств в отношении предоставления медицинской помощи населению с имеющимися финансовыми ресурсами. Это предполагает усиление планового и регулирующего начала в деятельности центральных и региональных органов управления и финансирования здравоохранения.
. Действуя в рамках государственной политики обеспечения макроравновесия, покупатели медицинской помощи планируют объём и структуру медицинской помощи. Планы трансформируются в конкретные заказы медицинским организациям, реализуемые на договорной основе.
Оплата деятельности медицинской организации осуществляется преимущественно за согласованные объёмы медицинской помощи.
. Покупатели медицинской помощи целенаправленно формируют рыночную среду в оказании медицинской помощи с помощью комплекса организационных мероприятий и механизма конкурсного размещения государственного заказа медицинским организациям.
Модель описывает общую логику макроэкономического регулирования в здравоохранении. В любой стране система общественного здравоохранения действует в условиях жёстких финансовых ограничителей.
Проблема увязки государственных обязательств с финансовыми ресурсами - это универсальная проблема, которую вынуждены решать все страны, включая те из них, где на нужды здравоохранения тратится более 10 % ВНП. Важность этой проблемы определяется вышеперечисленными особенностями действия рыночных регуляторов в здравоохранении. Эта отрасль способна поглотить любые ресурсы без адекватных конечных результатов. Возникает необходимость в проведении комплекса мероприятий, направленных на поддержание макроравновесия между спросом и предложением медицинских услуг.
Эти мероприятия призваны создать условия для формирования новой системы экономических отношений между финансирующей стороной и поставщиками медицинских услуг. Выступая в роли покупателя медицинской помощи, финансирующая сторона, должна не просто оплачивать работу ЛПУ, а сознательно формирует рациональную структуру оказания медицинской помощи. Для этого используется весь арсенал методов стратегического и текущего планирования. Основой договорных отношений между заказчиком и исполнителем является согласованный план оказания медицинской помощи (государственный заказ) с акцентом на поиск наиболее рациональных маршрутов движения пациентов и эффективных вариантов удовлетворения потребностей населения.
Договорные отношения могут складываться в конкурентной и неконкурентной среде. В первом случае договора размещаются на конкурсной основе с использованием критериев и показателей, определяемых покупателем медицинской помощи. Последний ведёт переговоры с несколькими потенциальными поставщиками медицинских услуг. Предметом переговоров являются объём, цена, качество и условия оказания медицинской помощи. Во втором случае конкурсная основа отсутствует и на первый план выступает плановая функция договоров. Они выступают в роли инструмента реализации планов оказания медицинской помощи, разрабатываемых заказчиками. Хотя первый вариант, безусловно, предпочтительней, тем не менее, в настоящее время большее распространение получил второй вариант. Договорные отношения в неконкурентной среде можно рассматривать лишь как первый шаг к утверждению рыночного принципа распределения ресурсов. Рассмотрим более подробно главные элементы модели регулируемого рынка.
Утверждается принцип "деньги следуют за пациентом". Население может выбирать источник получения помощи в пределах круга ЛПУ, участвующих в реализации программ государственных гарантий. Выбор потребителей является главным источником информации для покупателя медицинской помощи. При этом покупатель медицинской помощи оплачивает не ресурсы, а конечные результаты деятельности системы здравоохранения.
Покупатель не просто возмещает затраты ЛПУ, а активно влияет на объём, качество и структуру медицинской помощи. Это предполагает серьёзный анализ потребностей населения, сложившихся потоков пациентов, поиск ресурсосберегающих альтернатив, сравнение вариантов оказания медицинской помощи. Резко повышаются требования к объёму и качеству информации, а также к квалификации управленческого персонала. Таким образом, финансирующая сторона в договорной системе выступает в роли информированного покупателя согласованных объёмов медицинской помощи.
Подавляющая часть финансовых средств, контролируемых покупателями медицинской помощи, реализуется через систему государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи. Этот принцип должен распространяться на все программы здравоохранения, включая финансирование социально значимых (опасных) заболеваний. Органы управления здравоохранением должны формулировать приоритетные направления, по которым формируются государственные программы, обеспечивать их реальными финансовыми средствами и затем вступать в договорные отношения с конкретными исполнителями с твердыми обязательствами в отношении содержания, объёмов и конечных результатов работ.
В идеале в условиях одноканального финансирования, принцип договорных отношений распространяется на все элементы и статьи затрат, включая основную часть капитальных затрат и хозяйственные расходы ЛПУ. Это создает условия для рационального планирования деятельности ЛПУ. Исключается ситуация "двух экономик" под крышей одного медицинского учреждения, когда одна сторона строит отношения с ЛПУ на основе показателей результатов деятельности, а другая - отвечает за их содержание (отопление, обеспечение электроэнергией, вывоз мусора и т.д.). В результате договорные отношения по одним статьям расходов нейтрализуются прямым распределением ресурсов по другим. Исчезают объективные критерии для выбора оптимальной мощности учреждения, трудно обосновать необходимость закрытия части площадей и больничных коек или, наоборот, расширения мощностей.
Договорные отношения являются механизмом соединения плановых и рыночных инструментов управления здравоохранением. Прежде всего, договорные отношения позволяют децентрализовать управление и повысить автономию поставщиков медицинских услуг. Первый - чёткое определение обязательств сторон в отношении объёмов и качества помощи, а также условий её оплаты. Действуя в рамках договорных обязательств в отношении результатов работ, ЛПУ должны самостоятельно решать вопросы подбора и оплаты сотрудников, определения необходимой коечной мощности, закупок оборудования и т.д. Второй - разделение финансовых рисков между финансирующей стороной и ЛПУ. Полная ответственность финансирующей стороны за оплату фактического объёма предоставленных услуг уступает место согласованию с ЛПУ объёмов заказываемой медицинской помощи и финансовой ответственности за отклонения фактических объёмов от плановых. Разделение финансовых рисков является серьезным фактором, повышающим качество планирования и ограничивающим необоснованное использование дорогостоящих ресурсов стационаров.
Потенциал экономических методов управления в наибольшей мере раскрывается в ситуации, когда поставщики медицинских услуг конкурируют между собой. Давление рынка заставляет их повышать качество своей работы и искать варианты экономии. В отсутствии конкурентной среды ЛПУ испытывают серьезное искушение переложить затраты, связанные с неэффективным использованием ресурсов, на пациента, страховую компанию или иной финансирующий орган. Возможны и иные формы группового эгоизма, хорошо известные в практике здравоохранения России, - замена бесплатного лечения платным, навязывание завышенных тарифов по добровольному медицинскому страхованию и т.д. В здравоохранении действует ряд объективных факторов, ограничивающих конкуренцию ЛПУ. Важнейшими из них являются:
· Высокая медико-технологическая трудоёмкость и стоимость сложных медицинских технологий. Многие из них концентрируются в крупных медицинских центрах, которые превращаются в монополистов.
· Необходимость значительных инвестиций сдерживает приток потенциальных конкурентов. Требуются специальные меры по демонополизации здравоохранения, прежде всего стимулирование распространения новых технологий.
Необходимость построения иерархической системы оказания стационарной помощи. В Российской Федерации, как и во многих странах сеть больниц построена по принципу разделения уровней оказания стационарной помощи. Относительно простые случаи концентрируются в небольших стационарах, приближённых к месту жительства людей, более сложные - в крупных региональных и центральных медицинских центрах.
Разные уровни оказания помощи обычно различаются по оснащению, квалификации персонала и набору услуг. Неоднородность стационаров также сужает сферу потенциальной конкуренции.
Ограничения на приток трудовых и материальных ресурсов. Условием развития конкуренции является свободный приток труда и капитала. На такой основе подрывается монополия производителей на большинстве товарных рынков. В здравоохранении действуют определённые ограничители. Больницы и другие медицинские учреждения должны быть укомплектованы оснащены на основе действующих стандартов. Нередко в стандарт входят требования к минимальному объёму сложных работ, требующих особой квалификации и постоянной практики.
В российском здравоохранении формирование конкурентной среды ограничивается не только вышеприведёнными объективными факторами, но и проводимой десятилетиями линией на развитие преимущественно крупных форм оказания медицинской помощи (крупные многопрофильные больницы, специализированные стационары, консультативно-диагностические центры). Далеко не всегда она была оправдана. Особенно остро стоит проблема подавления конкуренции в сфере амбулаторно-поликлинической помощи. Модель поликлиники с жёстким территориальным прикреплением населения неизбежно сдерживает формирование рыночной среды, поскольку ограничивает выбор врача пациентом. Напротив, возможность законодательно регламентированного выбора поликлиники, наличие небольших по размеру общих врачебных практик приводят к ситуации, когда амбулаторно-поликлиническим учреждениям приходится конкурировать между собой за привлечение пациентов.
Все вышесказанное характеризует роль и значение экономических методов регулирования и управления на макроуровне, рассматривающем государственную систему здравоохранения в целом. Однако экономические методы управления играют не меньшую роль на уровне территориального и муниципального здравоохранения (мезоуровень) и на уровне отдельных ЛПУ.