Переход здравоохранения на рыночные отношения с точки зрения экономической теории предполагает следующее:
. Изменение характера отношений между субъектами здравоохранения. Отношения из преимущественно социальных и административных все более превращаются в экономические;
2. Переход от финансирования медицинских учреждений на финансирование оказания медицинской помощи. Это предполагает не установление нормативов затрат на содержание тех или иных служб в расчете на определенную численность населения, а определение нормативов затрат на содержание тех или иных служб в расчете на определенную численность населения, а определение нормативов затрат на лечение определенных видов заболеваний.
. Изменение принципа финансовых расчетов - не финансирование расходов, а покупка плательщиком услуг медицинских учреждений.
. Изменение потоков финансовых средств в здравоохранение - наряду с остающимся финансированием из собранных воедино налогов от различных плательщиков (в бюджете) расширяется сфера финансирования здравоохранения непосредственно плательщиком налогов: как через отчисления на обязательное медицинское страхование, так и путем добровольного страхования и прямой оплаты медицинской помощи.
. Децентрализация финансирования - возрастание роли местных бюджетов и снижение роли федерального бюджета.
. Возрастание количества органов, занимающихся финансированием здравоохранения, в дополнение к государственным финансовым органам появляются страховые организации, фонды обязательного медицинского страхования, благотворительные и общественные фонды и т.д.
. Увеличение источников финансирования вместо фактически одного источника (госбюджет и небольшая доля доходов от оказания платных услуг) их становится множество (страховые средства, благотворительные средства и т.д.)
. Изменение роли государства в финансовой системе здравоохранения: оно начинает выступать уже не как гарант всеобщего бесплатного медицинского обслуживания, а как один из покупателей медицинской помощи для населения.
. Рост платных услуг, оказываемых государственными ЛПУ.
. Изменение роли государства в финансовой системе здравоохранения: оно начинает выступать уже не как гарант всеобщего бесплатного медицинского обслуживания, а как один из покупателей медицинской помощи населения.
Работодатели в рыночных условиях обычно выступают как субъекты, оплачивающие медицинские услуги - либо через налоги, либо через отчисления на медицинское страхование, либо иным способом.
Финансовые органы представляют собой посредника, либо аккумулирующего средства для дальнейшего финансирования здравоохранения (страховые организации, фонды обязательного медицинского страхования), либо через которого осуществляется целевое финансирование (финансовые органы государства).
Государству как субъекту здравоохранения принадлежит основная регулирующая роль, а также функция аккумулирования через свои налоговые и финансовые органы денежных средств на нужды здравоохранения.
Принято выделять различные модели здравоохранения. Причем зачастую в качестве самостоятельных моделей выделяют сочетание различных принципов финансирования и организации медицинской помощи или даже разновидности медицинского страхования.
С этой точки зрения можно выделить три основных экономических модели здравоохранения:
. Платное здравоохранение;
2. Общественное (государственное) здравоохранение;
3. Медицинское страхование.
Платное здравоохранение базируется на частной медицинской практике с оплатой медицинских услуг за счет средств пациента. В связи с различными финансовыми возможностями населения различны и объемы получаемой медицинской помощи. В итоге значительная часть населения оказывается фактически лишенной медицинской помощи. В невыгодном положении оказываются и люди, более подверженные болезням, имеющие тяжелые хронические заболевания, инвалиды.
Общественное здравоохранение предполагает бесплатность и общедоступность медицинской помощи для населения. При общественной модели средства, выделяемые на здравоохранение, концентрируются в рамках государства, которое и финансирует оказание медицинской помощи. Формы такого финансирования могут различаться - от полного содержания медицинских учреждений до финансирования оказания отдельных видов медицинской помощи.
Медицинское страхование нередко рассматривают как некую промежуточную модель между частным и общественным здравоохранением. С точки зрения социальной защиты населения такие выводы допустимы, однако с экономической точки зрения их нельзя признать верными. В первую очередь необходимо отметить, что медицинское страхование может быть частным или общественным.
Поэтому при рассмотрении экономических аспектов более важно деление страхования на осуществляемое за счет собственных средств (как разновидность частного здравоохранения) и страхование за счет собственных средств (как разновидность общественного страхования), чем деление страхования на добровольное и обязательное.
Медицинское страхование может базироваться как на частной, так и государственной сети медицинских учреждений.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Суть медицинского страхования заключается в следующем: страхователь заключает договоры со страховыми организациями по поводу страхования соответствующих категорий населения по утвержденному перечню видов лечения и вносит страховые взносы. В свою очередь страховая организация заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание предусмотренных видов услуг. При наступлении страхового случая - заболевания медицинские учреждения, оказавшие помощь, выставляют счет страховой организации. Последняя оплачивает лечение больного за счет внесенных страхователями средств. Страховая организация имеет право проверять качество лечения, а в случае необходимости предъявлять штрафные санкции медицинским учреждениям.
Способ финансирования медицинской помощи является одним из
ведущих элементов экономической системы здравоохранения. При анализе и выборе систем финансирования необходимо учитывать фундаментальные экономические особенности медицинской услуги:
потребность в медицинской услуге носит во многом вероятностный характер;
стоимость медицинской услуги может быть весьма высока, а потребность в ней зачастую возникает в момент, когда ее потребитель неработоспособен;
медицинская услуга является товаром, качество которой средний потребитель в целом не может глубоко оценить;
работники системы здравоохранения могут сравнительно легко управлять потреблением медицинских услуг.
Этот краткий перечень свойств говорит о том, что медицинская услуга является весьма специфичной, что накладывает отпечаток на экономические условия её реализации и, следовательно, на специфику систем финансирования учреждений здравоохранения. Нельзя забывать и о том что на современном этапе развития перед российским здравоохранением остро стоит проблема эффективного распределения ресурсов для повышения доступности и качества медицинской помощи. Это совпадает с началом реформирования самой процедуры разработки бюджета различных уровней с целью достижения конкретных и близких общественным интересам результатов.
Существенным шагом вперед в этом направлении стало принятие постановления Правительства РФ "О мерах по повышению результативности бюджетных расходов" от 22 мая 2004 г. № 249. Этим постановлением утверждена Концепция реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации, суть которого состоит в смещении акцентов бюджетного процесса от "управления бюджетными ресурсами (затратами)" на "управление результатами" путем повышения ответственности и расширения самостоятельности участников бюджетного процесса и администраторов бюджетных средств в рамках среднесрочных ориентиров.
Основные принципы бюджетирования, ориентированного на результат (БОР), состоят в следующем (Дуганов М.Д., 2007):
планирование по видам расходов заменяется на планирование социально-экономических результатов, получаемых в ходе осуществления государством своих функций;
распределение бюджетных средств зависит от достижения показателей социально-экономической эффективности;
бюджетные средства распределяются по стратегическим целям, тактическим задачам и программам;
стратегические цели, тактические задачи и программы формулируются на основе принципов государственной политики, оформленных в виде соответствующих законодательных или иных нормативно-правовых актов;
в определении целей, задач и программ принимает участие население.
Реформа финансирования здравоохранения выявила ряд ключевых организационно-экономических проблем, присущих современному состоянию российского здравоохранения. Это несоответствие между государственными гарантиями бесплатного медицинского обслуживания населения и их финансовым обеспечением; неудовлетворительная координация действий субъектов, осуществляющих финансирование медицинских организаций; сохранение затратного типа хозяйствования всей отрасли и т.д.
Реформирование системы финансирования здравоохранения, включающее разделение функций и ответственности покупателей и производителей медицинских услуг, внедрение контрактных отношений, развитие конкуренции в отрасли и т.д., ставило своей конечной целью повышение эффективности всего здравоохранения. Однако она привела к фактическому раздроблению системы общественного финансирования здравоохранения на две подсистемы: бюджетную и страховую, имеющие общих получателей средств и при этом действующие по разным и плохо скоординированным правилам. Модель ОМС была разработана с целью замены системы бюджетного финансирования, а практическое внедрение её происходило как дополнение и лишь частичное замещение существовавшей системы.
Если бы при принятии закона о медицинском страховании и разработке системы ОМС перспективы её внедрения оценивались реалистично, то такую систему изначально следовало бы конструировать как дополнительную к бюджетной системе финансирования, и, исходя из этого понимания, разрабатывать необходимую нормативную базу.
Понятие "эффективность" характеризует результативность решаемых какой - либо системой стоящих перед ней задач с точки зрения затраченных на это ресурсов. Эффективность - это соизмерение полученных результатов с затратами.
Здравоохранение, как сложная социальная система, имеющая целый ряд задач, не может характеризоваться лишь критерием медицинской эффективности. Поэтому кроме чисто медицинской принято выделять еще и социальную эффективность здравоохранение.
Так В.И. Евсеев пишет: "И если медицинская эффективность выражается показателями улучшения здоровья каждого конкретного индивида от начала заболевания до полного выздоровления, то социальная эффективность - снижением абсолютных и относительных показателей заболеваемости и смертности населения, результатом лечебно - профилактических мероприятий (массовые медицинские осмотры, вакцинация населения и др.), ростом качества и культуры услуг здравоохранения и т.п.".
Результатом оказания медицинской помощи и проведения других мероприятий, направленных на укрепление здоровья, является и экономический эффект, который выражается в экономии материальных, финансовых и трудовых ресурсов в других отраслях.
Э.Н. Кулагина по этому поводу пишет: "Важнейший социальный эффект здравоохранения состоит в снижении заболеваемости, инвалидности, смертности. Следствием этого социального эффекта является экономический эффект, который можно выразить в стоимостной форме как снижение народнохозяйственных потерь. Сопоставление полученного экономического эффекта с затратами, связанными с охраной здоровья граждан, определяет экономическую эффективность затрат".
Характеризуя экономическую эффективность, Г.А. Попов отмечает: "В методике расчетов экономическая эффективность здравоохранения, его служб и мероприятий, измеряется частным от деления суммы, в которой выражается выгода от данного мероприятия, на сумму расходов на него, а также соотношением затрат на оздоровительные мероприятия и возможной экономией от снижения заболеваемости, инвалидности, смертности и т.д., выраженное в рублях".
М.И. Маламуд пишет: "Экономическая эффективность… выражается в росте производительности труда, повышения эффективности использования рабочего времени, производстве дополнительной продукции и снижении её себестоимости, сокращении расходов на оплату листков нетрудоспособности и других затрат, связанных с заболеваемостью и травматизмом, сокращением ущерба, обусловленного текучестью кадров с неудовлетворенностью условиями труда, и др. "
Итак, экономическая эффективность здравоохранения - это категория, характеризующая соотношение затрат материальных, трудовых и финансовых ресурсов с полученной их экономией или дополнительным доходом в результате деятельности медицинских учреждений, проведения ими лечебно - профилактических мероприятий.
Социально - экономические аспекты народно - хозяйственной эффективности здравоохранения охватывают широкий круг вопросов:
Ø влияние демографических процессов (прежде всего связанных и зависящих от здравоохранения) на воспроизводство трудовых ресурсов общества и следовательно, на развитие и рациональное использование его производительных сил;
Ø экономические аспекты ликвидации и снижения различных заболеваний;
Ø экономическая значимость социальных и медицинских мероприятий, направленных на продление периода трудовой (производительной) жизни;
Ø экономическая эффективность мероприятий по восстановлению трудоспособности (профессиональная реабилитация);
Ø экономические аспекты заболеваемости - общей и с временной утратой трудоспособности;
Ø экономический баланс между затратами на социально - медицинские мероприятия и их отдачей, выраженной в увеличении национального дохода как в настоящем, так и особенно на ближайшую и отдаленную перспективу;
Ø экономическая эффективность первичной профилактики (диспансеризации, медицинских осмотров, санитарного просвещения) лечения в санаториях - профилакториях, санаторно - курортного лечения, лечебно - профилактического и диетического питания и др.
Показатели экономической эффективности здравоохранения можно классифицировать по следующим признакам:
. По способу выражения:
Ø относительная - отношение результатов к затратам;
Ø абсолютная - разница между результатами и затратами.
2. По способу измерения результата:
Ø через снижение потерь;
Ø через экономию;
Ø через дополнительно полученный результат;
Ø через комплексный учет результата от снижения потерь экономии и дополнительного результата.
3. По уровню:
Ø эффективность труда отдельного работника;
Ø эффективность работы подразделений;
Ø эффективность медицинских учреждений;
Ø эффективность здравоохранения в целом;
Ø эффективность народнохозяйственных мероприятий по укреплению здоровья.
4. По полноте охвата:
Ø частные;
Ø общие.
5. По форме показателей:
Ø натуральные;
Ø трудовые;
Ø стоимостные.
6. По учету живого и овеществленного труда:
Ø по затратам живого;
Ø по затратам овеществленного труда;
Ø по затратам всего труда.
7. По затратам и по результатам:
Ø по затратам;
Ø по результатам;
Ø интегрированные показатели.
8. По степени учета вклада субъектов здравоохранения:
Ø эффективность мероприятий;
Ø эффективность работы конкретных субъектов.
9. По этапам работы:
Ø эффективность предупреждения заболеваемости;
Ø эффективность лечения;
Ø эффективность реабилитации и т.д.
В отечественной литературе экономическая проблематика рассматривается нередко в узком и широком смысле. Под узким аспектом понимается изучение экономической эффективности организации и деятельности различных служб охраны здоровья с целью получения желаемых результатов при наименьших материальных и трудовых затратах. В широком смысле рассматривается роль здравоохранения в удовлетворении запросов производства или экономическое значение в сохранении и укреплении трудовых ресурсов страны.
Методики применяемые для определения экономической эффективности лечебно - профилактических мероприятий можно разделить на две основные группы:
. сопоставляющие экономические результаты с затратами;
2. сопоставляющие между собой различные медицинские мероприятия.
Первая группа методик определения экономической эффективности лечебно - профилактических мероприятий основывается на сопоставлении результатов с затратами. Наиболее распространены методики, где находится разница между результатами и затратами.
Оценку эффективности от снижения заболеваемости Кучерин И.А. предлагает определить по формуле:
Э = П+Сэб-М
где
Э - экономический эффект от снижения заболеваемости, руб.;
П - дополнительное количество промышленной продукции, выпущенной предприятием в результате снижения заболеваемости, руб.;
Сэб - средства, сэкономленные на оплате больничных листов, руб.;
М - сумма средств, израсходованная промышленным предприятием на оздоровление условий труда и быта и т.д., руб.
В свою очередь,
П = В*Дэ
Сэб = Б*Дэ
где В - средняя выработка одного работающего в день за определенный период;
Дэ - число сэкономленных рабочих дней в результате снижения заболеваемости среди работающих по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года;
Б - средняя оплата больничного листа одного работающего (рабочего) в день.
Тогда общая формула имеет вид:
Э = Дэ* (В+Б) - М
Оценка экономической эффективности лечебно - диагностических мероприятий с помощью показателя ожидаемого годового экономического эффекта производится по формуле:
Эг = (С1-С2) *В2-Ен*Зед
где С1 и С2 - себестоимость работ до и после проведения мероприятий;
В2 - годовой объем работ;
Ен - нормативный коэффициент сравнительной экономической эффективности (0,08);
Зед - единовременные затраты, связанные с разработкой и внедрением мероприятий.
Другими авторами предлагается методика определения экономического эффекта от сокращения времени на одно профилактическое обследование
C = (Эвр +Эзп) - С1
где С - экономия себестоимости;
Эвр - годовой экономический эффект от сокращения времени на одно профилактическое обследование;
Эзп - годовая экономия по фонду заработной платы;
С1 - текущие затраты или затраты на эксплуатации системы.
Можно использовать и другие общеупотребимые показатели экономической эффективности - отношение прироста показателя к вызвавшим этот прирост капитальным вложениям:
ЧПп
Э =
К
Где ЧПп - прирост чистой продукции;
К - капитальные вложения.
Вторая группа включает методики, сопоставляющие различные мероприятия между собой.
Сравнительную экономическую эффективность мероприятий, связанных с дополнительными капиталовложениями в здравоохранении можно вычислять сравнивая величину приведенных затрат в соответствии с "Типовой методикой определения экономической эффективности капитальных вложений" по формуле:
Z = C+E*K
где Z - приведенные затраты;
C - текущие затраты (себестоимость);
Е - нормативный коэффициент эффективности капитальных вложений.
Если К и С - удельные показатели, то есть представлены в расчете на единицу услуг, работ, то Z представляют собой удельные приведенные затраты.
Вартанян Ф.Е., Сомин М.П. указывают на значимость метода анализа дополнительных затрат и дополнительного эффекта различных мероприятий. Они пишут: " При сравнении альтернативных ЛДМ большое значение имеет определение дополнительных затрат и соответственно дополнительных результатов (прибыли, полезности), которые одна альтернатива имеет по отношению к другой. В этом случае проводят анализ приращений, в ходе которого определяют различия в затратах и результатах сравниваемых альтернатив (приращения) и рассчитывают отношение приращенных затрат к приращенным результатам".
Эффект от снижения потерь Васильева И.А., Логовенко С.В. предлагают измерять следующим образом:
ЭВр = О*Ч*Ф
О - сокращение потерь и непроизводственных затрат времени на 1 обследование в течение рабочего дня, ч;
Ч - численность обследования или пропускная способность автоматизированной системы в течение 1 часа работы;
Ф - годовой фонд рабочего времени.
Годовой экономический эффект от сокращения времени на одно обследование:
Эвр = эвр*Р
эвр - экономия рабочего времени в связи с сокращением потерь и непроизводственных затрат времени, чел - ч.;
Р - стоимость 1 ч работы
Эзп = Эч*Зср*n
Эч - абсолютное высвобождение численности работников, чел.
Зср - среднемесячная заработная плата 1 работника, руб.;
n - число месяцев в году.
Снижение себестоимости продукции вследствие снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности ряд авторов предлагает определять по формуле:
У*З*100
C =
Т
где С - снижение (или увеличение) себестоимости продукции в процентах;
У - условно постоянные расходы (цеховые и общезаводские) на одного работающего в год;
З - расчетное число дополнительных работников;
Т - годовой выпуск продукции по полной себестоимости.
М.И. Маламуд предлагает определять потери, вызываемые заболеваемостью, по следующей формуле:
(a-S+k)
P = L
d*n
где Р - экономические потери, связанные с заболеваемостью, руб.;
L - число рабочих дней, потерянных в связи с заболеваемостью и травматизмом; сумма затрат на производство, руб.;
S - стоимость продуктов прошлого года, руб.;
k - сумма прибыли, руб.;
d - среднегодовая численность работающих, человек;
n - число рабочих дней в году.
М.И. Маламуд приводит и другую формулу для измерения экономической эффективности от снижения заболеваемости:
R = Q*n
где R - экономический эффект, руб.
Q - сбереженный труд, исчисленный в годовом объеме, руб.;
n - национальный доход в расчете на одного работающего, руб.
Ершова Т.В., Мишин Ю.Т. приводят формулу оценки повышения производительности труда за счет сокращения временной нетрудоспособности (P)
(T0-T1) tr*Wr*Kyt*100=
R*Wr
где Т0 и Т1 - общие потери рабочего времени по временной нетрудоспособности в базисном и отчетном периодах (в человеко - днях);
tr - средняя продолжительность рабочего дня в часах;
Wr - годовая выработка одного рабочего в базисном периоде, руб;
R - численность рабочих в отчетном периоде;
Kyt - коэффициент потери рабочего времени вследствие неудовлетворительных условий труда (от 0,65 до 0,74), человеко - дни.
Экономический ущерб государству, наносимый травматизмом, авторы предполагают определять по формуле:
Э = П1+П2+П3+П4+П5+П6+П7+П8-П9
Э - потери предприятия, руб.
П1 - потери, связанные с простоем рабочих и оборудования, вызванные случаями травматизма, руб.;
П2 - заработная плата пострадавшему за недоработанную часть смены, руб.;
П3 - затраты, связанные с доставкой пострадавшего в медицинское учреждение, руб.;
П4 - выплата пособий по временной нетрудоспособности при нарушении предприятием правил охраны труда и техники безопасности, руб.;
П5 - доплата к пенсии до уровня средней заработной платы при потере трудоспособности в результате несчастного случая, руб.;
П6 - доплаты рабочим при частичной утрате трудоспособности, требующей перевода на более легкую работу, руб.;
П7 - единовременная помощь семье пострадавшего от несчастного случая с тяжелым исходом, руб.;
П8 - упущенная экономическая выгода, руб.;
П9 - суммы, взыскиваемые по регрессивным искам с предприятий в случае травматизма, связанного с грубейшими нарушениями правил техники безопасности, руб.
Затраты на восстановление здоровья рабочего, которые несет государство (Эн), авторы предлагают рассчитывать по формуле:
Эн = П1+П2+П3+П4
где П1 - оплата органами социального страхования больничных листов по временной нетрудоспособности, руб.;
П2 - выплата пенсий по трудовому увечью самому пострадавшему или лицам, находящимся к моменту травмы с тяжелым исходом на его иждивении, руб.;
П3 - затраты на амбулаторное, стационарное и курортно - санаторное лечение, пострадавших от несчастных на производстве, руб.;
П4 - часть национального дохода, недоданная рабочим, утратившим временно или постоянно трудоспособность в связи с травматизмом, рассчитываемая по размеру дохода, приходящегося на 100 отработанных человека - дней в данной отрасли, руб.
Экономический ущерб, наносимый обществу в результате преждевременного ухода на пенсию работающего в связи с профессиональным заболеванием или последствиями травмы (Эп) авторы предлагают рассчитывать по формуле:
Эn = (Dq*q+Dn+Dl) *T+D
где Dq - потеря той части национального дохода, которую мог бы дать рабочий в среднем за год, руб.;
q - темп прироста чистого продукта в отрасли, где работал пострадавший, руб.;
Dn - выплата пенсий за этот период, руб.;
Dl - затраты на лечение заболеваний или последствий травмы, руб.;
T - число лет с момента выхода на преждевременную пенсию до получения пенсии по возрасту;
D - годовая разница в пенсиях по инвалидности и старости, руб.
Изменения в медицинских технологиях, используемом оборудовании, изменение уровня цен на различные виды затрат ведут к тому, что значение экономической эффективности меняется. Поэтому когда-то выявленная экономическая предпочтительность одних методик над другими не дает основания для апеллирования этим фактом по прошествии сколь - нибудь значительного времени - требуется периодический перерасчет значений эффективности.
Несмотря на важность дальнейшей разработки проблемы определения экономической эффективности тех или иных мероприятий, следует отметить, что такой подход недостаточен. Важно знать, насколько эти мероприятия выгодны ЛПУ, какой они от этого получат эффект, насколько это выгодно обществу в целом, и готово ли оно финансировать эти затраты.
Необходимость разграничения экономической эффективности отдельных лечебно - профилактических мероприятий и экономической эффективности деятельности ЛПУ связана с несколькими моментами.
Во-первых, ЛПУ представляют собой сложный хозяйственный механизм, в них одновременно могут осуществляться многие лечебно - профилактические мероприятия, имеющие различную экономическую эффективность. Для определения их совокупного результата необходимо находить, исчислять эффективность деятельности ЛПУ в целом.
Во-вторых, на практике экономическая эффективность лечебно - профилактических мероприятий, достигаемая на конкретных ЛПУ, может сильно различаться и на много отличаться от расчетной.
В-третьих, если мы говорим о народнохозяйственной эффективности тех или иных мероприятий, то на уровне ЛПУ эти же мероприятия оцениваются с точки зрения эффективности их для самого данного ЛПУ. Поэтому нередко возникают ситуации, когда то или иное мероприятие, дающее большой экономический эффект для народного хозяйства оказывается невыгодным для ЛПУ и наоборот.
Свои интересы и критерии эффективности имеют и пациенты. То, что является потерей, ущербом для общества и предприятия может оказаться выгодой для конкретного работника.
Итак, экономические интересы общества и отдельных ЛПУ в конкретных ситуациях совпадают далеко не всегда. Для того, чтобы добиться выполнения мероприятий, выгодных обществу в целом нужно учитывать экономические интересы ЛПУ, уметь направить их в нужное русло.
В "Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года" в разделе "Повышение эффективности организации и управления системой здравоохранения в РФ" определены следующие задачи в области финансовой политики российского здравоохранения:
Определить и законодательно закрепить стабильные источники финансирования государственной системы здравоохранения.
Сконцентрировать средства на оплату медицинской помощи по программе государственных гарантий преимущественно в одном канал (системе ОМС) и установить единую тарифную политику.
Повысить эффективность использования государственных средств путем внедрения рыночных механизмов управления и расширения частно-государственного партнерства на уровне капитальных инвестиций в систему здравоохранения и оказания медицинских услуг по программе государственных гарантий (т.е. на уровне поставщиков медицинских услуг - ЛПУ).
Устранить нелегитимные платежи в ЛПУ.
Решение этих задач позволит повысить эффективность использования финансовых ресурсов в здравоохранении и интегральную медико-экономическую и медико-социальную эффективность отрасли.
Как уже указывалось выше, первые попытки реформирования системы финансирования здравоохранения были предприняты в рамках т. н. нового хозяйственного механизма в здравоохранении.
Разделение между страховым и бюджетным компонентами финансирования по видам медицинской помощи и составу возмещаемых затрат не были результатом рационального выбора на основе критериев экономической и социальной эффективности. Наличие нескольких источников финансирования медицинской помощи (средства ОМС и средства региональных и местных бюджетов) и нескольких субъектов такого финансирования (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти) затрудняют процесс финансового планирования выполнения территориальных программ государственных гарантий оказания медицинской помощи. Как следствие этого, территориальные программы государственных гарантий зачастую не выступают в качестве предмета детального экономического анализа и финансового планирования по всем видам медицинской помощи и всем видам затрат.
При параллельном финансировании возникает проблема совместимости применяемых методов оценки экономической эффективности ЛПУ.
Никакое усиление контроля со стороны страховщиков (который тоже стоит немалых денег) не может в этом случае ограничить рост стоимости медицинской помощи.
По современным представлениям, оптимальная система финансирования медицинской помощи должна отвечать следующим критериям:
. Система финансирования должна носить антизатратный характер;
. Расходы на медицинскую помощь должны быть предсказуемы заранее;
. Должны быть минимизированы расходы финансирующей стороны (в т. ч. страховщика) на контрольные функции, связанные с оплатой медицинских услуг;
. Методы оплаты каждого вида медицинской помощи должны стимулировать ЛПУ к выполнению ими своих функций наилучшим для пациентов образом в условиях максимально эффективного использования ресурсов.
Указанными факторами можно объяснить в основном рост заболеваемости, но лишь отчасти - смертности населения. Рост последней произошел за счет резкого увеличения так называемой преждевременной смертности, в том числе от излечимых по своей природе болезней, а также от фатальных осложнений длительно протекающих хронических заболеваний, смерть от которых современная медицина в состоянии значительно отдалить. Поэтому правомерно считать, что рост смертности в стране обусловлен и неадекватной государственной политикой в области здравоохранения, существенным ухудшением функционирования системы медицинской помощи населению, снижением ее доступности. В пользу этого свидетельствует, прежде всего, динамика показателя общественных расходов на здравоохранение. Как показывают наши расчеты в сопоставимых ценах, рассчитанных методом дефлятирования расходов по статьям их бюджетной классификации, общественные расходы на здравоохранение в РФ в 2012 г. сократились по сравнению с 2010 г. В 2,5 раза, в том числе консолидированного бюджета - более чем в 3 раза. Сравнение общественных расходов на здравоохранение в России и других странах (для таких сопоставлений используют обычно показатель доли этих расходов в ВВП или ВНП страны) показывает, что РФ значительно отстает не только от развитых стран, но и от большинства европейских стран с переходной экономикой. По доле общественных расходов на здравоохранение в ВВП Россия уступает странам как с более высоким уровнем ВВП на душу населения, так и с близким к российскому и даже более низким его уровнем. Данные ставят под сомнение истинность утверждений правительства о невозможности изыскания дополнительных ресурсов для увеличения общественного финансирования здравоохранения. Из них также очевидно, что Россия явно "выпадает" из общей закономерности, характерной для большинства стран, в том числе стран с переходной экономикой - более высокая доля общественных расходов на здравоохранение в ВВП при более высоком уровне ВВП.
Последнее подтверждается и динамикой общественных расходов на здравоохранение в РФ в последние годы в условиях роста ВВП
Анализ динамики финансового обеспечения здравоохранения в расчете на одного жителя РФ в 2010-2012 гг. и качественных показателей состояния здоровья населения в 2010-2013 гг.
| Цепные темпы роста | Темп роста за 2010-2012 (2013) гг. | ||||
| 2010 г. | 2011 г. | 2012 г. | 2013 г. | ||
| Расходы системы ОМС | 109,7 | 124,6 | 107,5 | 120,1 | 177,5 |
| Поступления из бюджетной системы РФ на финансирование здравоохранения | 117,4 | 121,3 | 110,2 | 93,0 | 146,0 |
| Всего финансовых ресурсов здравоохранения | 115,0 | 122,2 | 109,3 | 101,8 | |
| Продолжительность жизни | 98,4 | 99,1 | 101,5 | - | 99,0 |
| Уровень заболеваемости | 106,0 | 103,6 | 98,6 | - | 108,2 |
| Уровень смертности | 108,2 | 104,3 | 101,9 | - | 114,9 |
| Уровень младенческой смертности | 102,5 | 90,7 | 95,6 | - | 88,8 |
| Уровень смертности населения в трудоспособном возрасте | 110,6 | 108,1 | 102,3 | - | 122,3 |
| Общая сумма расходов на здравоохранение, % к ВВП | 87,9 | 96,5 | 107,1 | 100,0 | 90,9 |
По данным зарубежных исследований, показатель общественных расходов на здравоохранение и производные от него показатели качества и доступности медицинской помощи в наибольшей степени определяют состояние здоровья населения и, в частности, среднюю продолжительность жизни. Наблюдается также связь последней с показателями уровня доходов бедных слоев населения и неравенства в распределении доходов; при этом лучшие показатели здоровья населения отмечаются в странах не с наибольшим национальным доходом, а с меньшей дифференциацией в доходах населения. Средняя продолжительность жизни в разных странах имеет значимую положительную корреляцию с показателем уровня ВНП на душу населения, однако при включении в анализ показателей общественных расходов на здравоохранение и уровня доходов бедных слоев населения добавление показателя ВНП не улучшает результата.
Параллельно с сокращением объема общественного финансирования происходит быстрая коммерциализация сферы российского здравоохранения. Дол