Задача 1.
Больной Г., 44 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на интенсивные загрудинные боли в течение 2 ч, которые сопровождались резкой слабостью, страхом смерти. Заболел остро 2 ч назад, когда впервые появились вышеописанные жалобы.
Перенесенные заболевания отрицает.
Семейный анамнез: отец больного страдал ИБС, умер от ОИМ. Мать больного страдает гипертонической болезнью. Вредные привычки: курит до 20 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет.
При осмотре состояние крайне тяжелое. Больной нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 110 кг. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Подкожно-жировой слой развит избыточно: толщина кожной складки на уровне пупка 6 см. Отеков нет. Грудная клетка конической формы, обе её половины в дыхании участвуют симметрично, подвижность ее снижена. ЧДД 20 уд/мин. Перкуторный звук легочный. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуализируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, пальпаторно разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 2 см. При аускультации тоны сердца глухие. ЧСС 110 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. Дефицита пульса нет. АД 60/40 мм рт. ст. Живот симметричен. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.
ЭКГ:
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте полный диагноз, включая осложнения.
2. Как интерпретировать ЭКГ — проявления заболевания у этого пациента?
3. Расскажите об этиологии и патогенезе заболевания.
4. Перечислите факторы риска данного заболевания у этого больного.
5. Назначьте патогенетически обоснованное обследование и лечение с указанием доз лекарств, методов контроля за их действием и противопоказаний.
Задача 1.
1. ИБС: ОКС с подъемом сегмента ST. Острый инфаркт миокарда передне-боковой области левого желудочка, ангинозный вариант. Кардиогенный шок II степени.
2. Острое повреждение миокарда передне-перегородночно-верхушечно-боковой области левого желудочка с реципроктными изменениями в отведениях II, III, aVF.
3. См. аннотацию.
4. Мужской пол, отягощенный наследственный анамнез, курение, избыточная масса тела.
5. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма (АЧТВ!), глюкоза крови. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике. Ацетилсалициловая кислота 325 мг. Клопидогрель 600 мг/сут Обезболивание – морфин 2-4 мкг в/венно. При сохранении признаков шока – добутамин 5 мг/кг. Больному показана экстренная реваскуляризация: тромболизис или коронарография с ЧТБА. После этого: гепарин 5 т.ЕД подкожно 4 раза в день, (под контролем АЧТВ, увеличение в 1,5-2 раза от исходного), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.
Задача 2.
Больной А., 50 лет, начальник отдела, доставлен в стационар по поводу дискомфорта в области сердца, выраженной общей слабости. Жалобы возникли около 3 дней назад, во время ответственного совещания. В течение предшествующего месяца периодически отмечал дискомфорт в области сердца при эмоциональных и физических нагрузках.
Перенесенные заболевания: страдает язвенной болезнью 12-ти перстной кишки, 10 дней назад однократно был жидкий черный стул. 1,5 месяца назад – ДТП с ушибом головного мозга. Курит 1-2 пачки сигарет в день. Семейный анамнез: отец больного умер внезапно в возрасте 50 лет от сердечного приступа.
При осмотре состояние средней тяжести. Больной нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 65 кг, индекс Кетле 22,3. Кожные покровы бледные, акроцианоз, холодный пот. Отеков нет. Правая и левая половины грудной клетки в дыхании участвуют симметрично, подвижность ее снижена. ЧДД 20 уд/мин. При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет. Границы относительной тупости сердца: правая – правый край грудины в IV межреберье; левая – левая среднеключичная линия в V межреберье; верхняя – на уровне III ребра. Правая и левая граница сосудистого пучка располагается во II межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 6 см. При аускультации тоны сердца глухие. ЧСС 90 уд/мин. Ритм правильный, шумов нет. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, синхронный, ритмичный с частотой 90 уд/мин, слабый, нитевидный. АД 130/80 мм рт. ст.
Язык розовой окраски, влажный, чистый. Живот симметричен. Окружность живота на уровне пупка — 96 см. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Размеры печеночной тупости по Курлову: 9х8х7 см. Печень пальпируется у края правой реберной дуги, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.
ЭКГ, снятая во время болевого приступа в приемном отделении:
Вопросы к задаче
1. Сформулируйте полный диагноз, включая осложнения.
2. Как интерпретировать данные ЭКГ заболевания у этого пациента?
3. Показана ли больному тромболитическая терапия, антикоагулянты? Почему?
4. Перечислите факторы риска данного заболевания у этого больного.
5. Назначьте патогенетически обоснованное обследование и лечение с указанием доз лекарств, методов контроля за их действием и противопоказаний.
Задача 2.
1. ИБС: острый Q-позитивный инфаркт миокарда задне, малосимптомный вариант.
2. Некроз и повреждение миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка.
3. Тромболизис не показан (давность инфаркта более 8 часов), антикоагулянты противопоказаны в связи с недавним обострением язвенной болезни, черепно-мозговой травмой.
4. Мужчина, гиподинамия, частые стрессы, курение.
5. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма, глюкоза крови. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике, ЭГДС. Клопидогрел 75 мг/сут., тромбо АСС 100 мг/сут. (если по данным ЭГДС нет признаков обострения язвенной болезни), омепразол 40 мг/сут., β-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ и статины. При появлении диспепсии – отмена ацетилсалициловой кислоты.
Задача 3.
Больной Т. 65 лет был доставлен в приёмное отделение больницы бригадой СИП с диагнозом хронический панкреатит, болевая фома в фазе обострения.
При осмотре жалобы на слабость, тошноту, рвоту, боли в эпигастрии и в левом подреберье, с иррадиацией в спину, левую лопатку.
An. morbi
Заболел сегодня днём - после погрешности в диете появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы.
В анамнезе имеется хронический панкреатит.
Объективно:
Состояние средней тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. ИМТ = 30кг/м2. Кожные покровы чистые, легкий акроцианоз. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Тоны сердца ослаблены, ритмичны. Пульс симметричен, пониженного наполнения и напряжения, частота – 90 в минуту. Дефицита пульса нет. АД 100/70 мм рт. ст.
Грудная клетка правильной формы, обе её половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД =18 в мин. При пальпации живота –умеренная болезненность в эпигастрии и в левом подреберье.
На снятой в приёмном отделении ЭКГ – подъём сегмента ST патологический зубец Q в отведениях II, III, aVF.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Назначьте необходимое лечение.
Задача 3.
1. ОКС с подъёмом сегмента ST. Острый инфаркт миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка, абдоминальный вариант.
2. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма (АЧТВ!), глюкоза крови, амилаза в крови и моче. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике.
3. Ацетилсалициловая кислота 325 мг. Клопидогрель 600 мг/сут Обезболивание – морфин 2-4 мкг в/венно. Больному показана экстренная реваскуляризация: тромболизис или коронарография с ЧТБА. После этого: гепарин 5 т.ЕД подкожно 4 раза в день, (под контролем АЧТВ, увеличение в 1,5-2 раза от исходного), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.
Задача 4.
Больной 62 лет около 7 утра почувствовал боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть. Через 15 минут боль стала значительно сильнее и распространилась на правую половину грудной клетки. Неоднократный прием нитроглицерина под язык не принес облегчения. Вызвана бригада скорой помощи.
Объективно: бледность кожных покровов, потливость. АД 90/55 мм рт.ст.. ЧСС 110 в минуту. При аускультации сердца выслушиваются глухие тоны, ритм галопа. На ЭКГ:
1. Охарактеризуйте изменения ЭКГ.
2. Сформулируйте диагноз.
Во время осмотра больной внезапно потерял сознание. На ЭКГ - пароксизм желудочковой тахикардии.
3. Ваши действия?
4. Составьте план дальнейшего лечения и обследования пациента.
Задача 4.
1. Признаки острого повреждения миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка.
2. ОКС с подъемом сегмента ST. Инфаркт миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка, острейший период, ангинозный вариант. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
3. Эксренная электрическая кардиоверсия.
4. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма (АЧТВ!), глюкоза крови. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике. Ацетилсалициловая кислота 325 мг. Клопидогрель 600 мг/сут Обезболивание – морфин 2-4 мкг в/венно. Больному показана экстренная реваскуляризация: тромболизис или коронарография с ЧТБА. После этого: гепарин 5 т.ЕД подкожно 4 раза в день, (под контролем АЧТВ, увеличение в 1,5-2 раза от исходного), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.
Задача 5.
Больной поступил в стационар с жалобами на выраженное сердцебиение и перебои в сердечной деятельности, которые сопровождаются чувством замирания сердца и дурноты. Вышеуказанные изменения появились внезапно, час назад после ссоры с женой.
Объективно: бледные кожные покровы, тоны сердца глухие, аритмичные. АД 110/70 мм рт ст. Пульс 120 ударов в минуту с частыми выпадениями.
На срочно снятой ЭКГ: частая желудочковая экстрасистолия, в синусовых комплексах сегмент ST резко приподнят над изолинией в отведениях: I, II, V2-V6.
Анализ крови: лейкоциты 4,1х109/л, СОЭ 11 мм/час.
Вопросы к задаче:
1. Сформулируйте диагноз, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
3. Тактика лечения.
Задача 5.
1. ОКС с подъемом сегмента ST. Острый инфаркт миокарда передне-боковой области левого желудочка, аритмический вариант. Частая желудочковая экстрасистолия.
2. Тропонины I и T, КФК МВ, миоглобин, АсАт, АлАт, креатинин, ОАК, ОАМ, липидограмма, коагулограмма (АЧТВ!), глюкоза крови. ЭХО КГ, регистрация ЭКГ в динамике, мониторирование ЭКГ.
3. Ацетилсалициловая кислота 325 мг. Клопидогрель 600 мг/сут. Лидокаин в/вено. Больному показана экстренная реваскуляризация: тромболизис или коронарография с ЧТБА. После этого: гепарин 5 т.ЕД подкожно 4 раза в день, (под контролем АЧТВ, увеличение в 1,5-2 раза от исходного), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и статины.