Сложившаяся в настоящее время система лечения больных ИМ включает:
Ø специализированные кардиологические бригады скорой помощи (догоспитальный этап), оказывающие первую врачебную помощь больным ИМ;
Ø специализированные инфарктные отделения с блоком интенсивной терапии или отделением кардиореанимации (госпитальный этап);
Ø специализированные реабилитационные центры (отделения больниц и кардиологические санатории);
Ø кардиологические консультативно-диагностические центры и кардиологические кабинеты поликлиник (диспансеризация больных, перенесших ИМ).
Основными стратегическими целями лечения больных на догоспитальном и госпитальном этапах являются:
1. Ранняя реперфузия миокарда или коронарная реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования.
2. Ограничение очага некроза и периинфарктной ишемической зоны с помощью гемодинамической и метаболической разгрузки сердца.
3. Предупреждение или скорейшее устранение осложнений ИМ.
4. Физическая и психологическая реабилитация больных ИМ.
Все больные с подозрением на наличие формирующегося ИМ с зубцом Q, т.е. пациенты с острым коронарным синдромом и стойким подъемом сегмента RS–Т, должны быть незамедлительно госпитализированы в блок интенсивной терапии специализированных кардиологических отделений. Базисная терапия, которая осуществляется у всех больных ИМ с зубцом Q, независимо от наличия или отсутствия тех или иных осложнений, включает следующие мероприятия:
- купирование боли (анальгезия);
- тромболитическая терапия (естественно, с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний);
- антитромботическая и антиагрегантная терапия;
- оксигенотерапия;
- применение антиишемических ЛС;
- применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину II.
Классическим средством купирования боли у больных ИМ является применение наркотических анальгетиков. Морфин также оказывает выраженное ваготоническое действие, вызывает синусовую брадикардию и артериальную гипотонию, уменьшает величину преднагрузки и потребность миокарда в кислороде, обладает также выраженным седативным эффектом. Кроме того, он.
Морфин вводится внутривенно в первоначальной дозе 2–4 мг, а затем по 2–6 мг каждые 10–15 мин (суммарно не более 20–30 мг) вплоть до купирования боли или появления побочных эффектов (тошноты, рвоты, синусовой брадикардии, артериальной гипотензии, признаков угнетения дыхательного центра).
Следует помнить, что ваготонические побочные эффекты сравнительно легко устраняются внутривенным введением (0,5–1,0 мл) 0,1% раствора атропина сульфата, а признаки угнетения дыхательного центра — внутривенным введением 0,1–0,2 мг налоксона.
При отсутствии эффекта от применения морфина и сохранении болевого синдрома показано внутривенное капельное введение растворов нитроглицерина и/или b-адреноблокаторов.
Оксигенотерапия.
Применение кислорода через маску или интраназальный катетер позволяет увеличить насыщение артериальной крови кислородом (SаO2) выше 90%, что приводит к увеличению его диффузии в область ишемизированного миокарда из близлежащих интактных участков сердечной мышцы, способствуя уменьшению размеров зоны ишемического повреждения (периинфарктной зоны). Убедительных доказательств пользы от применения кислорода у больных с неосложненным ИМпST нет.
Обязательным условием ведения больных ИМ является назначение антитромбоцитарных ЛС. Ацетилсалициловая кислота обладает доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного ИМ и инсульта, начиная с ранних сроков заболевания вне зависимости от использования ТЛТ. Поэтому все больные с подозрением на ИМпST, не имеющие противопоказаний и в предыдущие несколько суток не использовавшие АСК, должны как можно быстрее принять таблетку, содержащую 250 мг действующего вещества.
Комитетом экспертов ВНОК рекомендовано комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов различного механизма действия – аспирина и клопидогрела – всем больным независимо от проведения реперфузионной терапии (за исключением случаев, когда необходима срочная операция КШ). Действие производных тиенопиридина развивается медленно. Для ускоренного проявления эффекта рекомендуется начинать лечение с нагрузочной дозы. Клопидогрел следует дать одновременно с АСК как можно раньше, например, еще на догоспитальном этапе, причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующейся первичной ТБА она может быть увеличена до 600 мг.
При наличии противопоказаний к применению аспирина возможно использование только тиклопидина или клопидогреля.
Назначение гепарина при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента RS–Т, в том числе при ИМ с зубцом Q, оправдано прежде всего как средства, препятствующего дальнейшему тромбообразованию в КА. Доказано, что длительное (до 8 дней) применение гепарина (НМГ эноксапарина) после тромболитической терапии, не влияя на частоту реперфузии КА, снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий.
Антиишемические препараты (b-адреноблокаторы и нитраты) широко применяют при лечении больных ИМ с зубцом Q.
Блокаторы β-адренергических рецепторов (β-блокаторы) в остром периоде ИМпST за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, достоверно уменьшают летальность, частоту повторных ИМ, угрожающих жизни нарушений ритма, включая ФЖ, а по некоторым данным и частоту разрывов сердца. Эффект β-блокаторов отмечен при любом варианте лечения ИМ. Польза от β-блокаторов тем выше, чем раньше начата терапия и чем быстрее проявляется их действие. Поэтому первоначальная доза может быть введена в/в, особенно у больных с АГ, сохраняющейся ишемией, с последующим переходом на поддерживающую терапию per os. Применение β-блокаторов, начатое в остром периоде заболевания, при отсутствии серьезных побочных эффектов должно продолжаться и после выписки из стационара неопределенно долго.
Убедительных свидетельств в пользу применения нитратов при неосложненном течении ИМпST нет. Сторонники их использования считают, что в этих случаях введение нитроглицерина (или изосорбида динитрата) может быть ограничено первыми 6-12 ч заболевания. Однако при сохраняющейся ишемии миокарда (повторные ангинозные приступы), АГ или застойной СН инфузию нитратов продлевают до 24-48 ч и более. При длительной инфузии может развиться толерантность к препарату.
В последнее время ингибиторы АПФ все шире используют для лечения больных острым ИМ и пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, в первую очередь, с целью профилактики прогрессирования дисфункции ЛЖ.
Наилучшие результаты раннего назначения ингибиторами АПФ наблюдаются у больных “высокого риска”, а именно:
- при наличии клинических признаков сердечной недостаточности;
- при значительной дилатации ЛЖ;
- при ФВ ЛЖ меньше 40% (независимо от наличия или отсутствия клинических признаков СН);
- при переднем ИМ;
- при обширном ИМ любой локализации, если зона акинезии (по данным ЭхоКГ) превышает 20%.