Повреждение миокарда в результате окклюзии КА развивается быстро, и уже через 4-6 ч от начала первых симптомов болезни большая часть ишемизированного миокарда некротизируется. Поэтому очень важно провести реперфузионную терапию как можно раньше. Только восстановление коронарного кровотока в первые 12 ч от начала первых симптомов болезни (за исключением особых случаев) достоверно улучшает прогноз. Оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузионная терапия проводится в первые 2 ч. Восстановление коронарного кровотока в течение первого часа после начала приступа в ряде случаев предотвращает развитие ИМ или делает размеры очага некроза минимальными (ИМ без образования патологических зубцов Q на ЭКГ).
Тромболитическая терапия в ранние сроки ИМ расценивается в настоящее время в качестве основного метода восстановления коронарного кровотока (реперфузии) у больных острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–Т ввиду существенного (в среднем, на 20%) снижение летальности больных ИМ. Раннее внутривенное введение различных фибринолитических препаратов, обладающих способностью растворять фибриновый тромб, позволяет эффективно восстанавливать коронарный кровоток у большинства больных ИМ.
Механизмы положительного эффекта
В организме взрослого человека, особенно больного атеросклерозом и ИБС, постоянно происходит внутрисосудистая агрегация тромбоцитов и “запускается” процесс тромбообразования. Однако этот процесс находится под контролем сложной фибринолитической системы, а также системы физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, гепарина, a2-макроглобулина, a-антитрипсина I и др.), что в большинстве случаев либо прерывает этот процесс на его ранних стадиях, либо сопровождается спонтанным расплавлением образовавшихся тромбов.
Главным компонентом системы фибринолиза у человека является фермент плазмин (фибринолизин), который путем гидролиза отщепляет от фибрина растворимые пептиды, способствуя тем самым растворению тромба. Кроме того, образующиеся в процессе тромболизиса растворимые пептиды фибрина тормозят действие тромбина. Таким образом, плазмин не только растворяет образовавшийся тромб, но и препятствует дальнейшему свертыванию крови.
Плазмин находится в крови в виде неактивного плазминогена. Активация плазминогена обеспечивается многими механизмами, в том числе некоторыми факторами свертывания крови. Внешний механизм активации фибринолиза осуществляется с помощью тканевых активаторов плазминогена, синтезирующихся в сосудистом эндотелии при любом повреждении сосуда, Наконец, внешними активаторами плазминогена могут служить также урокиназа, стрептокиназа и другие аналогичные вещества, вводимые парентерально при лечении больных с тромбозами
Стрептокиназа — непрямой активатор плазминогена, получаемый из культуры b-гемолитического стрептококка группы С. Стрептокиназа — хорошо изученный и относительно недорогой препарат. Однако при применении стрептокиназы отмечается более медленный и менее полный лизис тромба. Введение стрептокиназы иногда сопровождается артериальной гипотензией и аллергическими реакциями.
Урокиназа — фермент, получаемый из культуры почек человеческого эмбриона. Эффективность этого препарата не отличается от таковой при применении стрептокиназы.
Алтеплаза представляет собой тканевой активатор плазминогена (ТАП), который в отличие от стрептокиназы, обладает сродством к фибрину, поэтому он избирательно действует в области фибринного тромба, проявляя свойства фибриноселективности или фибриноспецифичности. Это положительное свойство алтеплазы объясняет высокую эффективность препарата. Алтеплаза не вызывает аллергических реакций и снижения АД, но ее применение чаще сопровождается кровоизлиянием в мозг и ассоциируется с повышенным риском реокклюзии КА. Стоимость двух последних тромболитиков, особенно алтеплазы, несравненно выше, чем стрептокиназы.
Показания. Учитывая необходимость наиболее раннего принятия решения о целесообразности реперфузионной терапии, основанием для такого решения в большинстве случаев являются клинические данные, а также выраженный подъем сегмента RS–Т на ЭКГ, зарегистрированной у вновь поступившего больного с болями в сердце. Как правило, в этот момент еще отсутствует патологический зубец Q. В этих случаях не следует дожидаться лабораторного подтверждения диагноза ИМ или появления патологического зубца Q на ЭКГ, поскольку это ведет к непростительной потере времени и быстро уменьшает шансы положительного эффекта реперфузионной терапии.
Следует помнить об абсолютных противопоказаниях к проведению тромболитической терапии:
1. Продолжающееся внутреннее кровотечение
2. Мозговой инсульт в анамнезе
3. Недавняя (менее 2-х мес назад) внутричерепная или внутриспинальная травма или хирургическое вмешательство
4. Внутричерепная опухоль,артериовенозные шунты или аневризма
5. Определенный геморрагический диатез
6. Тяжелая неконтролируемая АГ
Тромболизис проводится не позже чем через 12 ч от начала заболевания.
Критериями эффективности тромболитической терапии являются:
- данные КАГ, проведенной после завершения процедуры тромболизиса;
- быстрое снижение сегмента RS–Т;
- значительный и скачкообразный подъем уровня МВ КФК в сыворотке крови, связанный с эффективной реканализацией КА и вымыванием ферментов в общий кровоток;
- исчезновение ангинозной боли, если она сохранялась в момент начала тромболитической терапии.
Осложнения реперфузионной терапии
Кровотечения, в том числе геморрагические инсульты (0,5–1,0% случаев).
Реперфузионное повреждение миокарда в виде формирования зоны так называемого “оглушенного” миокарда (stunning). Последний, хотя и сохраняет свою жизнеспособность, отличается резко сниженной сократимостью, восстановление которой происходит очень медленно, в течение нескольких недель.
Феномен “отсутствия кровотока” (no reflow) при коронароангиографии, проведенной вскоре после реканализации магистральной артерии, что объясняется плохо обратимым поражением микрососудов, проявляющимся выраженным нарушением эндотелиальной функции и потерей микрососудами способности к вазодилатации.
Реперфузионные аритмии ( ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).
Повторная окклюзия КА (реокклюзия) после успешного тромболизиса происходит у значительной части больных. В течение 1 недели после успешного тромболизиса повторная окклюзия наступает в 12,4% случаев. В срок от 48 ч до 3-х месяцев эта цифра достигает 29%. Причиной повторных тромбозов КА после проведения реперфузии является значительная активация тромбоцитов, возникающая в результате лизиса тромба. Поэтому во время проведения процедуры реперфузии и после нее столь важна адекватная антитромбоцитарная и антитромбиновая терапия.
Лечение после тромболизиса
Процедура фибринолиза может сама иметь парадоксальный прокоагулянтный эффект, который требует соответствующей коррекции. Поэтому после проведения тромболизиса показано обязательное применение современных антитромбоцитарных и антитромбиновых ЛС, подробно описанных выше:
· аспирина;
· тиклопидина или клопидогреля;
· нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов.
· блокаторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.
Реваскуляризация
В большинстве случаев после тромболизиса проводят коронароангиографию, которая позволяет объективно оценить состояние коронарного русла и результаты тромболитической терапии. В тех случаях, когда выявляется выраженный стеноз или окклюзия инфаркт-ассоциированной артерии, принимается решение о проведении реваскуляризации. Первичная транслюминальная коронарная ангиопластика осуществляется также при наличии противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Эффективность этого метода лечения больных ИМ сопоставима с таковой при тромболитической терапии или даже превышает ее в тех случаях, когда реваскуляризация осуществляется в первые 60 мин от начала заболевания.