| Гемоглобин и гематокрит | Обнаружение сгущения крови свидетельствует в пользу гестационной гипертензии с или без протеинурии. Это отражает тяжесть АГ. В очень тяжелых случаях могут быть низкие значения вследствие гемолиза |
| Тромбоциты | Уровень ниже 100 тысяч 109 может свидетельствовать о вовлечении микроциркуляции. Уровень коррелирует с тяжестью АГ и свидетельствует о восстановлении в послеродовый период, особенно у женщин с синдромом HELLP |
| АЛТ, АСТ | Повышение уровня говорит о вовлечении печени. Рост показателей свидетельствует об утяжелении состояния |
| ЛДГ | Повышение уровня связано с гемолизом и поражением печени. Может отражать тяжесть состояния и предсказывать выздоровление в послеродовом периоде, особенно у женщин с синдромом HELLP |
| Суточная протеинурия | Стандарт количественной оценки протеинурии. При повышении более 2 г в сутки необходимо пристальное наблюдение. При уровне более 3 г в сутки показано родоразрешение |
| Анализ мочи | Анализы по полоске часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты При положительном тесте на полоске необходимо подтверждение протеинурии при СПБ. Отрицательный результат по полоске не исключает протеинурии, особенно при уровне ДАД более 90 мм.рт.ст. |
| Мочевая кислота | Повышенный уровень помогает при дифференциальном диагнозе гестационной гипертензии и может отражать тяжесть состояния |
| Креатинин сыворотки | Уровень при беременности снижается. Повышение уровня означает повышение тяжести гипертензии, может потребоваться определение клиренса за 24 ч |
Гипертензия беременных не является единой патологией и включает несколько состояний:
• Предшествующая гипертензия, которая осложняет 1-5% всех беременностей и начинается либо до наступления беременности, либо до 20-й недели гестации и, как правило, сохраняется не менее 42 дней после родов. Она может сопровождаться протеинурией.
• Гестационная гипертензия – АГ, вызываемая беременностью без протеинурии. Если гестационная гипертензия сопровождается значимой протеинурией (более 300 мг/л или более 500 мг/сут или 2+ по экспресс диагностике полоской), она носит название преэклампсии. Гестационная гипертензия развивается после 20-й недели гестации. В большинстве случаев она исчезает в течение 42 дней после родов. Гестационная гипертензия характеризуется нарушением перфузии внутренних органов.
• Предшествующая гипертензия с наслоением гестационной гипертензии с протеинурией. Предшествующая гипертензия сопровождается дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии более 3 г/день после 20-й недели гестации), термин соответствует использовавшемуся ранее (хроническая гипертензия с присоединением преэклампсии).
• Антенальная неклассифицируемая гипертензия. Гипертензия, имеющая или не имеющая системных проявлений, которая впервые была выявлена после 20-йнедели беременности. Через 42 дня после родов необходимо повторное обследование. В случае, если гипертензия исчезает, то она рассматривается как гестационная (с или без протеинурии). Если АГ сохраняется, то она рассматривается как предшествующая.
Отеки развиваются почти в 60% случаев на фоне нормальной беременности, в связи с чем они больше не рассматриваются как признак преэклампсии.
Гипертензия во время беременности, особенно гестационная гипертензия с или без протеинурии, может вызвать изменения гемореологии, функции печени и почек, что может оказывать негативное влияние на прогноз как в отношении матери, так и плода.
У большинства женщин с предсуществующей АГ она находится в пределах мягкой и умеренной степени (140-179/90-100 мм.рт.ст.), и они имеют низкий риск сердечно-сосудистых осложнений в течение короткого периода беременности. У женщин с эссенциальной гипертензией и нормальной функцией почек прогноз в отношении матери и плода благоприятный, и им целесообразно проводить немедикаментозное лечение, поскольку данные о пользе антигипертензивной терапии для улучшения неонатального прогноза отсутствуют.
Немедикаментозное лечение назначается женщинам с уровнем АД 140-149 мм.рт.ст. и 90-99 мм.рт.ст, измеренного в положении сидя. Лечение в зависимости от гестационного срока, наличия дополнительных факторов риска у матери или плода включает наблюдение, ограничение активности, отдых в постели в положении на левом боку. Рекомендуется стандартная диета без ограничения соли. Превентивные меры в отношении гестационной гипертензии, включающие добавки кальция (2 г/день), рыбий жир и терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, не доказали своей эффективности, которая предполагалась, особенно в отношении плода. Низкие дозы аспирина, однако, продолжают применяться у женщин с преэклампсией в анамнезе (до 28-й недели). Тогда как снижение массы тела может быть полезным в лечении эссенциальной гипертензии, оно не рекомендуется беременным женщинам. Уменьшение массы тела у беременных, страдающих ожирением, на фоне соблюдения диеты может сопровождаться снижением массы тела ребенка при рождении и последующей задержкой роста.
Значение длительного применения антигипертензивных средств на фоне беременности при хронической гипертензии по-прежнему остается предметом дискуссий. Тогда как существует согласованное мнение о целесообразности и необходимости антигипертензивной терапии при тяжелой гипертензии беременных, необходимость лечения более мягких форм гипертензии спорна. Хотя для матери снижение АД может приносить определенную выгоду, более низкое давление может уменьшить плацентарное кровообращение и тем самым нарушать развитие плода. Неуверенность в отношении необходимости снижения АД у беременных женщин с мягкой предсуществующей гипертензией связана с тем, что опубликованные исследования, посвященные этому вопросу, слишком малы, чтобы выявить небольшую разницу со стороны акушерских осложнений.
Если целью лечения АГ является снижение риска матери, препараты, используемые для лечения, должны быть в первую очередь безопасны для плода. Повышение САД более 180 мм.рт.ст. и ДАД более 110 мм.рт.ст. должно рассматриваться как неотложное состояние и подлежать обязательной госпитализации. Назначается фармакологическое лечение, включающее внутривенное введение лабеталола или пероральный прием метилдопы или нифедипина. Внутривенное введение гидралазина больше не рассматривается как терапия первого ряда, так как его применение связывают с большей частотой пренатальных осложнений тем не менее пороговые значения, при которых рекомендуется назначение терапии, определены как 140 мм.рт.ст. для САД и 90 мм.рт.ст. для ДАД при гестационной гипертензии без протеинурии или предсуществующей гипертензии до 28-недельного срока гестации, а также для тех, у кого имеется гестационная гипертензия с протеинурией или симптомы гипертензии на любом сроке беременности, тез, у кого имеется предгестационная гипертензия и поражение органов-мишеней, и для тех, у кого имеется наслоение гестационной гипертензии на предшествующую. Во всех остальных случаях пороговые значения АД составляют 150 мм.рт.ст. для САД и 95 мм.рт.ст. для ДАД. При нетяжелой гипертензии препаратами выбора являются метидопа, лабаталол, антагонисты кальция и β-блокаторы. При этом β-блокаторы менее эффективны, чем антагонисты кальция. Однако антагонисты кальция не следует одновременно назначать с сульфатом магния (из-за риска гипотензии за счет синергизма). ИАПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II при беременности не показаны. При преэклампсии имеется снижение объема плазы, в связи с чем применение диуретиков нецелесообразно за исключение олигурии. Внутривенное введение магнезии эффективно для профилактики эклампсии и лечении судорожного синдрома. При гестационной гипертензии с протеинурией, а также при наличии осложнений, таких как нарушениях зрения, нарушения коагуляции и дисстресс плода, может быть показано преждевременное родоразрешение.
Кормление грудью не увеличивает АД. Все антигипертензивные препараты, применяемы кормящей матерью, секретируются с молоком. Большинство из них присутствуют там в ничтожно малых концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, концентрация которых в молоке сопоставима с концентрацией а плазме крови.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Цели терапии:
Основной целью лечения больных с АГ является максимальное снижение суммарного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Достижение этой цели требует коррекции всех модифицируемых факторов риска, включая курение, дислипидемию, диабет, а также адекватного лечения ассоциированных клинических состояний наряду с собственно снижением АД.
На основании имеющихся данных, полученных в ходе клинических исследований, можно рекомендовать снижение как САД, так и ДАД менее 140/90 мм.рт.ст. и даже до более низких цифр при хорошей переносимости у всех больных АГ и менее 130/80 мм.рт.ст. у больных сахарным диабетом принимая во внимание то, что снижение САД менее 140 мм.рт.ст. может быть затруднено, особенно у пожилых пациентов.
Изменение образа жизни
Меры по изменению образа жизни должны быть рекомендованы всем больным, включая пациентов с нормальным АД и тем, кто нуждается в лекарственном лечении. При этом основной целью является снижение АД и контроль других факторов риска и сопутствующих заболеваний.
Меры по изменению образа жизни, которые признаются как эффективные в снижении АД и устранения других факторов риска, включают следующее:
• отказ от курения
• снижение массы тела
• уменьшение злоупотребления алкоголем
• физические нагрузки
• уменьшение потребления поваренной соли
• увеличение в рационе фруктов и овощей при снижении потребления жиров, прежде всего насыщенных.