• Э тапность. Предполагает ведение больных в соответствии с показаниями на амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном уровнях;
• Дифференцированность. Предполагает целевое применение терапевтических методов конгруэнтно ведущему клиническому синдрому с этиопатогенетическим соответствием основному системно-органному поражению;
• Комплексность. Включает обязательное сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов терапии);
• Конечная социальная направленность результатов. Максимальное восстановление уровня социального функционирования больного и поддержание качества его жизни.
Огромное практическое значение имеет тот факт, что соответствующие психические расстройства, на фоне которых развивается соматоформная вегетативная дисфункция, могут не осознаваться самим пациентом либо диссимулироваться. Больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности психологической обусловленности симптомов даже при наличии отчетливых депрессивных или тревожных проявлений.
Вследствие этого базисным направлением в лечении пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией в настоящее время является психотерапия. Используется практически весь спектр ее современных форм и методов. Основной целью психотерапии является максимальное восстановление уровня социального функционирования и качества жизни пострадавших.
Фармакотерапия при соматоформной вегетативной дисфункции предполагает использование широкого спектра психотропных средств – в первую очередь анксиолитиков, а также антидепрессантов и нейролептиков.
Особенности применения психотропных средств при соматоформной вегетативной дисфункции.
• при назначении психотропных средств целесообразно ограничиваться монотерапией с использованием удобных в применении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз);
• учитывая возможность повышенной чувствительности, а также развития побочных эффектов, психотропные средства назначаются в низких (в сравнении с используемыми в «большой» психиатрии) дозах.
• необходимо, чтобы назначаемые препараты минимально влияли на соматические функции, массу тела, и оказывали наименьшую «поведенческую токсичность» (сонливость в дневные часы, миорелаксация, нарушения внимания и координации движений), не имели тератогенного эффекта, не были запрещены к применению в период лактации, не взаимодействовали с соматотропными препаратами.
К лекарственным средствам, обеспечивающим наиболее быстрый эффект, особенно при пароксизмальных состояниях в структуре соматоформных расстройств, относятся транквилизаторы.
Безопасность использования препаратов этой группы связана с большим разрывом между терапевтическими и токсическими дозами, отсутствием неблагоприятных влияний на целый ряд функциональных систем организма, а также взаимодействий с соматотропными средствами. Транквилизаторы обладают целым рядом положительных соматотропных эффектов. В частности, производные бензодиазепина и гидроксизина (например, атаракс) уменьшают желудочную секрецию, а также снижают содержание в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, как за счет прямого антихолинергического действия, так и центрального седативного и вегетостабилизирующего эффекта.
Единственным достаточно частым нежелательным эффектом, обусловленным приемом многих транквилизаторов, является «поведенческая токсичность». Этих недостатков лишены так называемые дневные транквилизаторы.
Общим фактором, снижающим терапевтическую применимость бензодиазепиновых производных, является формирование зависимости при длительном их применении.
При лечении соматоформной вегетативной дисфункции также применяют:
антидепрессанты различных групп: селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (миансерин – леривон), обратимые ингибиторы МАО (пиразидол), селективные блокаторы 5-НТ рецепторов (тианепин – коаксил), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (паросетин – паксил), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) и др.
К общим положительным качествам рассматриваемых препаратов можно отнести выраженный тимолептический эффект, незначительность побочного действия, достаточно узкий круг терапевтически значимых взаимодействий с соматотропными средствами, возможность их назначения в фиксированных суточных дозах. Препараты этой группы должны сочетать выборочность действия на отдельное звено с апелляцией к другим нейромедиаторным системам, т.е., с точки зрения клинического эффекта – это опять-таки антидепрессанты сбалансированного действия.
Однако такой благоприятный эффект сопровождается и значительными побочными реакциями серотонинергического (краниалгии, диссомнии, головокружение, тремор, усиление тревоги, диспепсии, эректильная дисфункция) и адренергического (артериальная гипертензия, запор, сухость во рту и др.) характера, сопоставимыми с таковыми трициклических антидепрессантов (амитриптилин). Указанных побочных реакций лишен агомелатин (мелитор, вальдоксан), который обладает селективным действием на 5 НТ 2С-рецепторы и мелатониновые рецепторы МТ1 и МТ2, сочетает антидепрессивное действие с тимоаналептическим; улучшает все характеристики сна (быстрое засыпание, длительность, качество и субъективную оценку) без седативного дневного эффекта.
Из группы нейролептиков наиболее адекватным является применение «корректоров поведения», в частности тиоридазина (сонапакса). Кроме того, при выраженных стойких вегетативных проявлениях, можно использовать нейролептики других групп:
Производные фенотиазина: (алимемазин – терален, тералиджен; промазин – пропазин; перфеназин – этаперазин);
Производные тиоксантена: хлорпротиксен;
Бензамиды (сульпирид – эглонил, тиаприд – тиапридал).
Сульпирид наиболее эффективен при соматоформной вегетативной дисфункции желудочно-кишечного тракта, перфеназин обладает антиэметическими свойствами, терален обеспечивает выраженный гипотензивный эффект. Тиаприд, относящийся к селективным антагонистам D2-допаминовых рецепторов, редуцирует алгические симптомы независимо от характера и причин их возникновения. Из препаратов других фармакологических групп можно рекомендовать антиастенические средства, неспецифические адаптогены - стимуляторы (женьшень, китайский лимонник, элеутерококк, эхинацея и др.). К недостаткам этих препаратов может быть отнесен повышенный риск аллергизации и низкий терапевтический эффект, сопоставимый с плацебо.
Широкое распространение в неврологической практике получило применение у больных с соматоформной вегетативной дисфункции препаратов ангиопротективного, ноотропного, церебропротекторного действия(в том числе, для парентерального и внутривенно-капельного введения). Использование препаратов этих групп не имеет реального патогенетического обоснования и может рассматриваться скорее в симптоматическом аспекте.
Перечень основных медикаментов: * Диазепам 0,010 г, таблетки, 0,5% - 2 мл ампулы
Амитриптилин 0,025, 0,01 таблетки, 1% - 2 мл ампулы
Хлорпротиксен 50 мг, таблетки, драже
Флуоксетин 0,02 г, капсулы 5. *Имипрамин 0, 025 г, таблетки, 1,25 % - 2,0 мл, ампулы
Флувоксамин 0,05 г, таблетки
Карбамазепин 0,1, 0,2 г, таблетки
Перечень дополнительных медикаментов:
Трифлуоперазин 0,005 г, таблетки
Рисперидон оральный раствор, 30 мл, флаконы
Тригексифинидил 0,002 г, таблетки
Критерии перевода на следующий этап лечения: Исчезновение или значительная редукция клинических проявлений.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
1. Внутренние болезни: Руководство: в 2 т./ Гл. ред. А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2001 г.
2. Диагностика и лечение внутренних болезней / под ред. Комарова Ф.И. Москва, Медицина, 1996. Т 1.
3. Психосоматическая медицина. Руководство для врачей. Под ред. Акад. РАМН П.И. Сидорова, Москва «Медпресс – информ» 2006г.
4. Психические расстройства в практике терапевта. Ф. И. Белялов. Москва. «Медпресс - информ», 2005г.
5. Ивашкин В.Г., Кузнецов Е.Н. Современные принципы антигипертензивной терапии // Терапевтический архив, 2001. № 1. с. 59-62.
Дополнительная:
1. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под редакцией акад. РАМН А.Б. Смулевича. Москва, издательский дом «Русский врач», 2000г.
2. Нарушения ритма сердца. Т.В. Трешкур, Е.В. Парамонов и др. Москва - Санкт-Петербург, «Диля», 2002г.
3. Психокардиология. А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. Москва, Медицинское информационное агентство, 2005г.
a. Диагностика и лечение внутренних болезней Москва 1998 г., под ред. члена-корреспондента РАМН Е.В. Гембицкого.
4. Диагностика и лечение внутренних болезней. Под ред. члена-корреспондента РАМН Е.В. Гембицкого, Москва, 1998г.
5. Терапевтический справочник. Под ред. М. Вудлим и А. Уэлан, Москва,1995г.
6. Диагностика болезней внутренних органов, А.Н. Окороков, том 3,Москва,2005г.
7. Практическая кардиология. Под ред. В.В.Горбачева, Минск, 1997г.