Контровский А.А., Прокопченко А.А. (5 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: к.м.н. Никитина Е.В.
д.м.н., профессор Шиленок В.Н.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Объективизация выраженности болевого синдрома является одной из наиболее сложных задач в современной анестезиологии. Качественное и количественное измерение боли необходимо для адекватной оценки степени тяжести состояния, уточнения объема обезболивания, анализа эфективности проводимого лечения, определения степени нетрудоспособности и качества жизни пациента. Большинство существующих методик для оценки болевого синдрома базируются на интерпретации утверждений самих пациентов. В связи с этим созданы шкалы, оценивающие невербальные эквиваленты боли у взрослых пациентов. В настоящее время предложено большое количество шкал для оценки характера и интенсивности болевого синдрома. Применение таких шкал позволяет оптимизировать лечебную тактику, оценить эффективность проводимого обезболивания [1].
Одним из заболеваний, сопровождающихся выраженным болевым синдромом и требующих проведения адекватного обезболивания в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), является острый панкреатит, заболеваемость которым неуклонно растет (5-10% от общей хирургической заболеваемости) [2]. Боль может быть обусловлена раздражением солнечного сплетения, отеком поджелудочной железы, повышением давления в протоках железы, раздражением брюшины.
Ввиду актуальности проблемы адекватного и своевременного обезболивания пациентов возникает вопрос о возможности применения таких шкал в условиях ОИТР.
Цель. Провести сравнительный анализ различных шкал оценки боли на примере пациентов с острым панкреатитом.
Материалы и методы исследования. В условиях ОИТР УЗ «ВГКБСМП» проведен сравнительный анализ характера и интенсивности болевого синдрома по различным шкалам боли у 44 пациентов с острым панкреатитом.
Для анализа интенсивности боли были использованы следующие оценочные шкалы: визуально аналоговая шкала (ВАШ), вербально ранговая шкала (ВРШ), вербально описательная шкала (ВОШ), Мак-Гиловский болевой опросник [1].
Исследование проводилось в 3 этапа:
1. До проведения обезболивания, сразу после перевода в ОИТР (1).
2. В конце первых суток нахождения в ОИТР (2).
3. В конце вторых суток нахождения в ОИТР (3).
Все пациенты в зависимости от вида проводимого обезболивания были разделены на три группы:
1 группа (n=16) – пациенты, получавшие обезболивание в виде комбинирования внутримышечных инъекций НПВС (50% р-р анальгина 2 мл или 3% р-р кеторолака 2 мл) и спазмолитиков (2% р-ра папаверина 2 мл) 3-4 раза в сутки на протяжении всего пребывания в ОИТР. Группа насчитывала 6 женщин и 10 мужчин в возрасте 44 (34;64) лет.
2 группа (n=18) – пациенты, получавшие обезболивание в виде комбинирования внутримышечных инъекций НПВС (50% р-р анальгина 2 мл, 3% р-р кеторолака 2 мл) с наркотическими анальгетиками (2% р-р промедола 1 мл) 3-4 раза в сутки на протяжении всего пребывания в ОИТР. Группа насчитывала 6 женщин и 12 мужчин в возрасте 40,5(34;69) лет.
3 группа (n=10) – пациенты, получавшие обезболивание в виде титрования через дозатор в перидуральное пространство 1% р-р лидокаина. Группа насчитывала 2 женщины и 8 мужчин в возрасте 41(31;48) года.
В каждой группе была проанализирована динамика интенсивности болевого синдрома по каждой из используемых шкал, полученные показатели сравнили между группами. Определили взаимосвязь между различными шкалами в каждой группе. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием электронных пакетов анализа «Excel 7» и «STATISTICA 10.0» с применением ряда непараметрических критериев, таких как критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона и коэффициент корреляции Спирмена.
Результаты исследования. Наибольшие трудности возникли при работе с Мак-Гиловским опросником. Он оказался довольно громоздким, утомительным и сложным для восприятия астенизированных пациентов с выраженным болевым синдромом. Большое количество вариантов ответов раздражало и утомляло пациентов, пациенты без должного внимания отмечали возможные варианты. Тем не менее, согласно Мак-Гиловскому опроснику, интенсивность и характер боли снижались на фоне обезболивания во всех группах (p<0,01) (таблица 1).
Таблица 1. Динамика интенсивности боли, согласно Мак-Гиловскому опроснику
| Группа | Мак-Гиловский опросник 1 | Мак-Гиловский опросник 2 | Мак-Гиловский опросник 3 |
| 9,5(9;12) / 17,5(13;21,5) | 6(4;7) / 7(4;10) | 3(0;7) / 3(0;7,5) | |
| 11(9;14) / 23(16;26) | 9(7;10) / 13(10;16) | 5,5(3;7) / 7(4;13) | |
| 9,5(9;12) / 20,5(14;22) | 5(5;6) / 7(6;8) | 3(3;5) / 3,5(3;5) |
Согласно этому опроснику интенсивность болевого синдрома у пациентов 2 группы была значительно выше (p<0,05) по сравнению с другими группами на протяжении всех этапов исследования.
Наиболее удобными для пациентов в условиях ОИТР оказались шкалы ВРШ, ВОШ, ВАШ. Пациенты внимательно и уверенно отмечали свои эквиваленты боли, даже на фоне выраженного болевого синдрома или значительной астенизации.
Согласно предложенным шкалам, выраженность болевого синдрома на фоне обезболивания снижалась у пациентов всех групп от «очень сильной» до «боли нет – слабая боль» (p<0,05). Исключение составили пациенты 2 группы, которые даже к концу вторых суток отмечали «умеренную» боль. Результаты представлены в таблице 2.
Таблица 2. ВРШ, ВОШ, ВАШ – как оценочные шкалы боли
| Группа | ВРШ 1 | ВРШ 2 | ВРШ 3 | ВОШ 1 | ВОШ 2 | ВОШ 3 | ВАШ 1 | ВАШ 2 | ВАШ 3 |
| 4(3; 4,5) | 1(1;2) | 1(0;1) | 7(5;8) | 2(1,5;4) | 1,5(0; 2,5) | 7(6,5;8,25) | 2(1,5;4) | 1(0; 1,5) | |
| 4(4;4) | 3(2;3) | 2(1;3) | 8(8;8) | 6(4;6) | 4(2;6) | 8(7; 8,5) | 6(3;7) | 4(1;5) | |
| 4(4;5) | 2(1;2) | 1(1;1) | 8(8;8) | 4(2;5) | 2(2;3) | 9(8; 10) | 4,5(2;7) | 2(1;2) |
Согласно всем представленным шкалам, исходный уровень болевого синдрома во всех группах был одинаково высоким («очень сильная» боль). Исключение составила ВАШ, которая показала, что по сравнению со всеми группами исходная самая высокая интенсивность боли была у пациентов 3 группы (p<0,05). Кроме того, сами пациенты отмечали большую наглядность и простоту применения ВАШ.
Во всех группах пациентов и на всех этапах исследования была отмечена достоверная положительная корреляция между применяемыми шкалами (p<0,001 – p<0,05).
Выводы:
1. Применение Мак-Гиловского опросника в условиях ОИТР затруднено из-за сложности восприятия и быстрой утомляемости пациентов.
2. В условиях ОИТР наиболее приемлемо использование ВРШ, ВОШ, ВАШ.
3. ВАШ является самой оптимальной, наглядной и простой шкалой оценки боли у пациентов в условиях ОИТР.
Литература:
1. Морган, Дж.Э. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Дж.Э. Морган, Мэгид С. Михаил. – M.–СПб.: БИНОМ–Невский Диалект, 2001. – 396с.
2. Савельев, В.С. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения (Проект) / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич // Анналы хирургической гепатологии. – 2001. – Т. 6, № 2. – С. 115-122.