Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Ласская И.А., Коляденко Е.С. (4 курс, лечебный факультет).

Научные руководители: доцент, к.м.н. Э.Я. Зельдин,

доцент, к.м.н. А.В. Богданович

УО «Витебский государственный медицинский университет»,

г.Витебск

Актуальность. Острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является потенциально жизнеугрожающим состоянием, требующим обязательной госпитализации пациентов [1]. Частота возникновения кровотечения из верхних отделов ЖКТ колеблется от 100 случаев на 100 тыс. населения США и 50 – 170 случаев на 100 тыс. жителей Евросоюза [3].

Основной причиной гастродуоденальных кровотечений по-прежнему остаются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющие 50 – 70 % случаев желудочно-кишечных кровотечений, частота неязвенных кровотечений составляет в среднем 33,9 % от всех случаев гастродуоденальных кровотечений [2].

Цель исследования. Оценка частоты возникновения кровотечений из верхних отделов ЖКТ язвенной и неязвенной этиологии, вопросы диагностики и результаты лечебных мероприятий.

Материалы и методы исследования. Изучены результаты диагностики и лечения 315 пациентов, поступивших за период с 2013 по 2014 год в хирургические отделения №1,2,4 ВГКБСМП по поводу острой и хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, синдрома Мэллори-Вэйсса, синдрома Дьелафуа, варикозного расширения вен пищевода на фоне портальной гипертензии, осложненных кровотечением.

Среди поступивших 217 (69%) мужчин и 98 (31%) женщин. Распределение в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста

59 пациентов (19%) обратились в первые 6 часов от начала кровотечения, от 7 до 24 часов – 57 (17,8%), более 24 часов – 199 (63,2%).

Результаты исследования. Среди 315 пациентов язва желудка, осложненная кровотечением, обнаружена у 100(31,7%), в том числе острая язва – 63 (63%), хроническая – 37 (37%); язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением – у 113 человек (36%), из них острая язва – 68 (60,2%), хроническая – 45 (39,8%); синдром Мэллори-Вэйсса – у 85 (27%); синдром Дьелафуа – у 3 (1%), кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода – у 14 пациентов (4,3%). 25 пациентов (14,8 %) доставлены в состоянии алкогольного опьянения.

Все поступившие обследованы в соответствии с протоколами МЗ РБ. При эндоскопическом исследовании у 92 пациентов (29,2%) выявлено продолжающееся кровотечение, у 223 (70,8%) – состоявшееся кровотечение. Степень тяжести кровопотери представлена в таблице 2.

Таблица 2. Степень тяжести кровопотери

По данным эндоскопии установлена локализация язв (по Джонсону): I тип у 54 пациента (54%), II тип – у 6 (6%), III тип – у 18 (18%), IV тип – у 14 (14%), V тип – у 8 (8%).

Классификация признаков кровотечения по J. Forrest: FIa – струйное кровотечение – у 3 пациентов с синдромом Дьелафуа (1,4%); FIb – продолжающееся капиллярное кровотечение – у 26 пациентов (12%); FIIa - тромбированные крупные сосуды – у 42 (19,4%); FIIb – фиксированные сгустки к язвенному дефекту – у 123 пациентов (57%); FIIc – мелкие тромбированные сосуды – у 22 (10,2%).

Лечебная тактика определялась по данным клинического, лабораторного и эндоскопического исследований.

Лечение пациентов с язвенными кровотечениями проводилось путем эндоскопического гемостаза (смесь 0,18 % раствора адреналина и 3 % раствора NaCl) у 171 пациента (80,3%), клипирования – у 27 (12,7%). При безуспешности эндоскопического гемостаза и рецидиве профузного кровотечения проводили экстренные операции: резекция желудка – у 7 человек (3,3%); прошивание кровоточащих язв – у 5 (2.3%); стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею – у 3 пациентов (1,4%).

При синдроме Дьелафуа кровотечения плохо поддавались эндоскопическому гемостазу, в связи с чем все они были оперированы. Выполнена гастротомия и прошивание кровоточащих сосудов.

Всем пациентам с синдромом Мэллори-Вэйсса остановка кровотечения произведена с помощью эндоскопического инъекционно-инфильтрационного гемостаза.

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода проводилась постановка зонда Блэкмора на 8-10 часов с последующим контролем гемостаза. В последующем 6 пациентам произведено эндовенозное склерозирование этоксисклеролом.

Выводы:

1. В структуре кровотечений из верхних отделов ЖКТ в среднем 30% занимают кровотечения неязвенной этиологии.

2. В случае неэффективности эндоскопического гемостаза, особенно повторного, и при массивном рецидивном кровотечении показано оперативное лечение.

3. При ангиодисплазии Дьелафуа эндоскопический гемостаз, как правило, мало эффективен.

Литература:

1. Антонов В.Н., Белобородов В.А. Эндоскопический гемостаз клипированием при кровотечениях различного генеза из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Сибирский медицинский журнал. 2004. Т. 48, № 7. С. 27 – 28.

2. Дашиев Ц.Д., Плеханов А.Н., Золбоот Л. Современные подходы к консервативному лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2010. №2. С. 30 – 35.

3. Fallah M.A., Prakash C., Edmundowicz S. Acute gastrointestinal bleeding // Med. Clin. North Am. 2000. Vol. 84(5). P. 1183 – 1208.