Малашенков И.С. (6 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии Фомин А.В., врач-патологоанатом Огризко В.С.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМК) до настоящего времени остается хирургической проблемой, сопровождающейся крайне высокими цифрами летальности, которые не имеют практически никакой тенденции к снижению за последние 15-20 лет. Показатели смертности по данным отечественных и иностранных авторов колеблются от 70 до 90% [1,2]. Во многом это обусловлено тяжестью контингента оперируемых пациентов (пожилой и старческий возраст, большое количество сопутствующих терапевтических заболеваний), поздней диагностикой с обширным некротическим поражением кишечника, тяжелыми системными расстройствами в до- и послеоперационном периодах, а также высокой частотой легочных, кардиальных и инфекционных послеоперационных осложнений [3].
Нечеткая клиническая картина острой окклюзии брыжеечных артерий с отсутствием патогномоничных симптомов в первые часы заболевания приводит к тому, что тромбоэмболия или тромбоз в бассейне этой артерии протекают под маской других заболеваний и верный дооперационный диагноз устанавливается лишь в 18—45% наблюдений. Данный факт диктует необходимость совершенствования именно ранней (до развития некроза кишечника и перитонита) диагностики острой окклюзии, что значительно улучшает результаты лечения этой категории пациентов [4,5].
Основная роль в ранней диагностике острой ишемии кишечника принадлежит инструментальным методам исследования. Однако традиционные исследования, такие как УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости, не позволяют однозначно установить диагноз острой окклюзии брыжеечных артерий [6].
Таким образом, острое нарушение мезентериального кровообращения (ОНМзК) на сегодняшний день является тем ургентным хирургическим заболеванием, результаты лечения которого пока еще оставляют желать лучшего. Попытка решения вышеперечисленных проблем поможет улучшить результаты лечения и привести к снижению частоты основных послеоперационных осложнений и летальности.
Цель. Выявить количественные и качественные критерии поражения брыжеечных артерий при остром нарушении мезентериального кровообращения.
Материалы и методы исследования. Анализированы истории болезни, листы выписки из стационара. Изучены данные годового отчета, протоколы патологоанатомических вскрытий за 2013 год патологоанатомического бюро УЗ «ВГК БСМП». Программа исследования включала выбор единицы наблюдения, определение учетных признаков, разработку образцов первичного статистического документа, выбор группировки, составление макета статистических таблиц, сбор информации, разработку и сводку материалов, проведение анализа и формирование выводов.
На стационарном лечении в 2013 году в БСМП находилось 17498 пациентов, из них с нарушениями мезентериального кровообращения – 454 (391 – хроническая ишемическая болезнь кишечника, 63 – острое нарушение мезентериального кровообращения). 52 пациента с острым нарушением мезентериального кровообращения оперированы, умерло оперированных – 32 (61,54%). Всего умерло пациентов с ОНМзК – 41пациент (65,1%).
Все пациенты с ОНМзК госпитализировались по экстренным показаниям. 36 (57%) пациентов были доставлены в БСМП позднее 24 часов от начала заболевания, 19 (30%) – через 7-24 часа, 8 (13%) – до 7 часов.
Превалируют женщины – 32 (66,7%).Средний возраст пациентов составил 79± 9,3 (М±σ). (Таблица 1.)
Таблица 1. Возраст пациентов
| Возраст | До 60 лет | 61-70 | 71-80 | 81-90 | 91и › |
| Кол-во пациентов | 4 (6,3%) | 5 (7,5%) | 19 (30) | 32 (51%) | 2 (4,2%) |
Средняя длительность лечения пациентов с ОНМзК составила 11± 11,5 (М±σ) дней.
Результаты исследования. Анализированы протоколы патологоанатомических вскрытий 31 пациентов, в ходе анализа историй болезни выявлены сопутствующие заболевания. (Таблица 2.)
Таблица 2. Спектр сопутствующих заболеваний
| Сопутствующие заболевания | |
| Артериальная гипертензия | 16 (53,3%) |
| Атеросклероз аорты | 30 (100%) |
| Аневризма брюшного отдела аорты | 1 (3,3%) |
| Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий | 29 (96,7%) |
| Мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз | 25 (83,3%) |
| Постинфарктный кардиосклероз | 6 (20%) |
| Нарушения ритма | 10 (33,3%) |
| Атеросклероз сосудов головного мозга | 18 (60%) |
| ОНМК | 3 (10%) |
| Хронический пиелонефрит | 17 (56,7%) |
| Простая киста почки | 16 (53,3%) |
| Жировой гепатоз | 2 (6,7%) |
| Хронический калькулезный холецистит | 5 (16,7%) |
| Эрозивный эзофагит | 1 (3,3%) |
| Хронический эрозивный гастрит | 1 (3,3%) |
| Язвенная болезнь кишечника | 1 (3,3%) |
| Хронический бронхит | 2 (6,7%) |
| Эмфизема легких | 3 (10%) |
| Спаечная болезнь ОБП | 2 (6,7%) |
| Аденокарцинома предстательной железы | 1 (3,3%) |
| Сахарный диабет | 2 (6,7%) |
| Cr. colon | 1 (3,3%) |
При анализе 31 вскрытия определена следующая локализация осложнений острого нарушения мезентериального кровообращения: гангрена тонкой кишки и толстой кишки – 5; гангрена тонкой кишки и правой половины толстой кишки – 8; гангрена тонкой кишки – 12; гангрена правой половины толстой кишки – 2; гангрена левой половины толстой кишки – 2; ОНМзК участка тонкой кишки в стадии ишемии – 1. В 96,7% имелась гангрена кишки.
Исследование верхней брыжеечной артерии (ВБА) показало: артерия на 48%±10,1 (М±σ) сужена атеросклеротическими бляшками; в 9 случаях определялся кальциноз; в 5 случаях определили обтурационный тромб в просвете отступя от устья артерии 1,4±0,42 (М±σ) см на протяжении 5,3±1,2 (М±σ) см красно-серого цвета, плотно связанный с интимой сосуда. Нижняя брыжеечная артерия (НБА) на 51,7%±18,3 (М±σ) сужена атеросклеротическими бляшками в 25% случаев; в 33,3% с атеросклеротическим поражением, просвет проходим; 33,3% - без патологии.
Коронарные артерии на разрезе не спадаются, просвет их сужен атеросклеротическим процессом на 58,2%±7,3 (М±σ).
Интима аорты в абсолютном количестве случаев изменена – желтого цвета, рельеф ее нарушен атеросклеротическими бляшками, отдельные из которых с атероматозом и кальцинозом, более выраженных в брюшном отделе.
Выводы:
1. Острое нарушение мезентериального кровообращения чаще отмечается в бассейне верхней брыжеечной артерии 23 случаев (76,7%). В бассейне нижней брыжеечной артерии – 2 (6,7%); НБА и ВБА – 5 (16,7%). На патологоанатомическом вскрытии у пациентов с поражением бассейна НБА выявлен атеросклероз ВБА – 40% и 80% просвета.
2. У всех умерших пациентов на патологоанатомическом вскрытии обнаружен системный атеросклеротический процесс с преимущественным поражением брыжеечных артерий: атеросклероз ВБА и аорты в 100%; атеросклероз нижней брыжеечной артерии в 62,5%; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 29 пациентов (96,7%); мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз у 25 пациентов (83,3%); атеросклероз сосудов головного мозга у 18 пациентов (60%).
Литература:
1. Aouini, F. Acute mesenteric ischemia: Study of predictive factors of mortality / Aouini F., Bouhaffa A., Baazaoui J. et al. // Tunis Med.– 2012. – Vol. 90. – No 7. – P. 533 – 536.
2. Покровский, A.B. Клиническая ангиология. / Покровский A.B., Абрамова H.H., Анбатьелло С.Г. // Руководство для врачей. – М. – 2004. – Т.1. – С. 808.
3. Debus, E.S. Intestinal ischemia / Debus E.S., Müller-Hülsbeck S., Kölbel T.et al. // Int. J. Colorectal. Dis. – 2011. – Vol. 26. – No9. –P. 1087–1097
4. Атаев, С.Д. Острые нарушения мезентериального кровообращения / Атаев С.Д., Абдуллаев М.Р., Атаев Д.С. // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в медицине». – Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 378.
5. Кононенко, Н.Г Возможности диагностики и лечения больных острыми нарушениями мезентериального кровообращения / Кононенко Н.Г., Степанченко А.М., Кащенко Л.Г. и др. // Материалы Международного хирургического конгресса «Новые технологии в медицине». – Ростов-на-Дону. – 2005. – С. 380.
6. Гусева, Т.В. Совершенствование алгоритма диагностики острого нарушения мезентериального кровообращения / Гусева Т.В., Хрипун А.И. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. – Автореферат. – 2014.