Павлюк А.С. (врач-хирург), Павлова Р.И. (3 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: профессор Харкевич Н.Г.
УО «Витебский государственный медицинский университет», г. Витебск
Актуальность. Наиболее частой причиной механической желтухи (63-88%) является желчнокаменная болезнь. Это заболевание неуклонно возрастает почти в 2 раза с каждым десятилетием. [5] По данным ВОЗ у каждого четвертого жителя нашей планеты в возрасте от 60 до 70 лет обнаруживаются желчные конкременты, а после 70 лет у каждого третьего из них. [2]
В настоящее время около 60% больных, госпитализированных в хирургические стационары по поводу острого холецистита, являются людьми пожилого и старческого возраста.[1] Одновременное наличие возрастных изменений и сопутствующих заболеваний относят этих лиц к категории больных с высоким риском неблагоприятного исхода. Длительное малосимптомное течение заболевания и поздняя обращаемость этих пациентов за медицинской помощью часто приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей.
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков.
Наиболее частой (65-88%) причиной механической желтухи является желчнокаменная болезнь (ЖКБ).
Холедохолитиаз возникает у 8-20% больных ЖКБ. Своевременное лечение больных с ЖКБ значительно улучшает исходы этого заболевания. [3]
Целью. Являляется улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза в группе пожилого и старческого возрастов.
Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе 1-го хирургического отделения УЗ ВГБСМП.
Материалами данного исследования служили медицинские карты стационарных пациентов, справочная литература и прочие актуальные источники информации
Нами была проведена статистическая обработка данных за 2014 год.
Всего за 2014 год проходили лечение в стационаре 48 пациентов пожилого и старческого возраста c синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза.
Согласно классификации ВОЗ, к лицам пожилого возраста относят людей 61 - 74 лет, старческого возраста 75-90 лет.
Из общего количества больных: 27 (56,25%) – составляли женщины и 21 (43,75%) –мужчины.
Всем пациентам в течение первых суток проводились исследования по общей методике, принятой в клинике: лабораторные, биохимические, инструментальные методы обследования: электрокардиография, рентгенография лёгких. УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия и др.
Результаты исследования. Из анамнеза следует, что длительность заболевания ЖКБ у исследуемых больных варьировала от года до 5 лет. 79% пациентов ранее не проходили лечения по поводу данного заболевания.
Учитывая пожилой и старческий возраст, с целью оценки тяжести соматического статуса пациентов с механической желтухой рассмотрена сопутствующая патология.
Подавляющее большинство пациентов имело сочетанное поражение сердца и сосудов (в виде различных форм ИБС и гипертонической болезни) - 83%, что безусловно откладывает отпечаток на тяжесть хирургического заболевания. Второе место (6%) занимает атеросклероз и его осложнения в виде инсультов в анамнезе.
Более чем у ¾ от всего числа исследуемых пациентов диагностировано 2 и более соматических заболевания.
При ультразвуковом исследовании желчная гипертензия определена у 89,58% (43 пациента), у 10,42% (5 пациентов) желчной гипертензии не обнаружено. Диаметр холедоха при ультразвуковом исследовании в среднем составил 12,74мм. В 89,8% наблюдений диагностирован холедохолитиаз. Средний диаметр наибольшего из обнаруженных конкрементов составил около 10,63мм.
При фиброгастродуоденоскопии в 22,92 % (11 пациентов) не удалось обнаружить БДСК в силу объективных причин (особенности складок слизистой, как фактор отсутствия анатомических условий для манипуляции), что сделало невозможным разрешить желтуху с помощью транспапиллярных методик. Эти больные были прооперированы традиционным способом.
Осложнения наблюдались у 8 пациентов. У 4 – кровотечение из папиллотомной раны, у 1 – развился холангит, у 3- острый панкреатит. Все вышеперечисленные осложнения были купированы консервативно.
Оперативному лечению подвергнуто 12 пациентов. Всей группе оперированных пациентов производилась холецистэктомия, ИОХГ (интра-операционная холангиография), наружное дренирование холедоха, холедохолитотомия, трансдуоденальная папиллотомия с латеральной пластикой.
В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Все больные поправились и выписаны.
Средний койко-день составил 16, 8 суток.
Выводы. Лечение больных пожилого и старческого возраста c синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза остаётся актуальной проблемой. Высокий риск оперативного вмешательства у этой категории больных предполагает использование комплекса минивазивных методик.
Эндоскопические операции являются основным методом лечения или этапом для устранения непроходимости желчных протоков и явлений механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста перед последующей радикальной операцией.
Проводя анализ сопутствующей патологии в рассмотренной группе, следует отметить достоверно большой процент больных с сочетанием 2 и более преморбидов, что объясняет тяжесть состояния.
Литература:
1. Галлеев М.А. Темирбулатов В.М. Желчнокаменная болезнь и холецистит. –Уфа, 1997г.-С.219
2. Гостищев В.К. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста// Хирургия. -2001. -№9 С.30-31.
3. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Шойхет Я.Н. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи. -Красноярск. -Изд-во Красноярского университета.2009г.
4. Ермаков Е.А. Мини-инвазивные методы лечения ЖКБ, осложнённой нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. – 2003. - №6. С.68-74
5. Иванов С.В., Голиков А.В., Бельченко А.В; Пономарёва М.А. Лечение больных пожилого и старческого возраста с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза// Университетская наука: Курск, 2009г. С. 309-312.