Прокопченко А.А., Контровский А.А. (5 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: к.м.н. Никитина Е.В.
д.м.н., профессор Шиленок В.Н.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Острый панкреатит является важной социальной и экономической проблемой, среди абдоминальной патологии уступающий по своей частоте острому аппендициту и холециститу. Среди пациентов с острым панкреатитом 70-80% составляют пациенты с интерстициально-отечной формой, остальные 20-30% – пациенты с панкреонекрозом, требующие проведения интенсивной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) [1]. Панкреонекроз характеризуется развитием полиорганной недостаточности и высокой летальностью 33-75% [2]. Острый панкреатит проявляется особенно упорным и выраженным болевым синдромом различной интенсивности, обусловленным отеком поджелудочной железы, повышением давления в протоках железы, раздражением солнечного сплетения и брюшины.
Объективизация оценки характера и интенсивности болевого синдрома является одной из наиболее сложных задач анестезиолога. С этой целью предложено большое количество оценочных шкал.
В настоящее время используетя сочетание различных методов устранения болевого синдрома и в то же время эмоционального стресса. Тем не менее, к каждому пациенту необходим индивидуальный подход с учетом обективной оценки интенсивности и характера боли.
Цель. Выбор наиболее оптимальных методов обезболивания у пациентов с острым деструктивным панкреатитом.
Материалы и методы исследования. В условиях ОИТР УЗ «ВГКБСМП» проведен сравнительный анализ интенсивности болевого синдрома по различным шкалам боли у 44 пациентов с острым деструктивным панкреатитом. Для анализа характера и интенсивности боли были использованы следующие оценочные шкалы: визуально аналоговая шкала (ВАШ), вербально ранговая шкала (ВРШ), вербально описательная шкала (ВОШ), Мак-Гиловский болевой опросник [3].
|
|
Исследование проводилось в 3 этапа:
4. До проведения обезболивания, сразу после перевода в ОИТР (1).
5. В конце первых суток нахождения в ОИТР (2).
6. В конце вторых суток нахождения в ОИТР (3).
Все пациенты в зависимости от вида проводимого обезболивания были разделены на три группы:
1 группа (n=16) – пациенты, получавшие обезболивание в виде комбинирования внутримышечных инъекций НПВС (50% р-р анальгина 2 мл или 3% р-р кеторолака 2 мл) и спазмолитиков (2% р-ра папаверина 2 мл) 3-4 раза в сутки на протяжении всего пребывания в ОИТР. Группа насчитывала 6 женщин и 10 мужчин в возрасте 44 (34;64) лет.
2 группа (n=18) – пациенты, получавшие обезболивание в виде комбинирования внутримышечных инъекций НПВС (50% р-р анальгина 2 мл, 3% р-р кеторолака 2 мл) с наркотическими анальгетиками (2% р-р промедола 1 мл) 3-4 раза в сутки на протяжении всего пребывания в ОИТР. Группа насчитывала 6 женщин и 12 мужчин в возрасте 40,5(34;69) лет.
3 группа (n=10) – пациенты, получавшие обезболивание в виде титрования через дозатор в перидуральное пространство 1% р-р лидокаина. Группа насчитывала 2 женщины и 8 мужчин в возрасте 41(31;48) года.
В каждой группе была проанализирована динамика интенсивности болевого синдрома по всем спользуемым шкалам, полученные показатели сравнили между группами. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием электронных пакетов анализа «Excel 7» и «STATISTICA 10.0» с применением ряда непараметрических критериев, таких как критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона.
|
|
Результаты исследования. Согласно всем используемым оценочным шкалам боли, исходный уровень интенсивности болевого синдрома у пациентов во всех трех группах был одинаково высоким (таблица 1). Пациенты расценивали эту боль как «очень сильную».
Таблица 1. Исходный уровень интенсивности болевого синдрома у пациентов с острым деструктивным панкреатитом
| Группа | ВРШ 1 | ВОШ 1 | ВАШ 1 | Мак-Гиловский опросник 1 |
| 4(3;4,5) | 7(5;8) | 7(6,5;8,25) | 9,5(9;12) / 17,5(13;21,5) | |
| 4(4;4) | 8(8;8) | 8(7;8,5) | 11(9;14) / 23(16;26) | |
| 4(4;5) | 8(8;8) | 9(8;10) | 9,5(9;12) / 20,5(14;22) |
Результаты исследования показали, что широко применяемые в интенсивной терапии деструктивного панкреатита виды обезболивания, такие как внутримышечное введение НПВС и спазмолитиков, внутримышечное введение НПВС и наркотических анальгетиков, продленная перидуральная анестезия местными анестетиками, эффективно купировали болевой синдром.
Все используемые шкалы показали достоверное (p<0,001 – p<0,05) снижение интенсивности боли у пациентов всех групп на фоне проведения обезболивания уже в конце первых суток. Пациенты расценивали эту боль как «слабую – умеренную». К концу вторых суток интенсивность болевого синдрома еще больше снизилась и стала совсем незначительной (p<0,01 – p<0,05). Пациенты расценивали эту боль, как «боли нет – слабая боль» (таблица 2).
Таблица 2. Интенсивность и характер болевого синдрома на фоне различных видов обезболивания
|
|
| Группа | ВРШ 2 | ВОШ 2 | ВАШ 2 | Мак-Гиловский опросник 2 | p |
| 1(1;2) | 2(1,5;4) | 2(1,5;4) | 6(4;7) / 7(4;10) | <0,001 | |
| 3(2;3) | 6(4;6) | 6(3;7) | 9(7;10) / 13(10;16) | p<0,05 | |
| 2(1;2) | 4(2;5) | 4,5(2;7) | 5(5;6) / 7(6;8) | p<0,01 | |
| ВРШ 3 | ВОШ 3 | ВАШ 3 | Мак-Гиловский опросник 3 | ||
| 1(0;1) | 1,5(0;2,5) | 1(0;1,5) | 3(0;7) / 3(0;7,5) | p<0,05 | |
| 2(1;3) | 4(2;6) | 4(1;5) | 5,5(3;7) / 7(4;13) | p<0,01 | |
| 1(1;1) | 2(2;3) | 2(1;2) | 3(3;5) / 3,5(3;5) | p<0,01 |
Исключение составили пациенты 2 группы. Проведенное исследование показало, что скорость и степень снижения интенсивности боли при различных видах обезболивания различна, порой боль исчезает лишь спустя несколько суток. Так, у пациентов 2 группы, получавших НПВС и наркотические анальгетики, болевой синдром купировался более медленно и менее эффективно (p<0,05) по сравнению с 1 группой (согласно всем шкалам) и по сравнению с 3 группой (согласно ВРШ, Мак-Гиловскому опроснику). К концу первых суток пациенты продолжали жаловаться на «сильную» боль. Только лишь на вторые сутки обезболивания интенсивность и длительность болевого синдрома снизились, значительно улучшив общее состояние. Пациенты отметили «умеренную» боль. Полностью болевой синдром у пациентов 2 группы за два дня обезболивания так и не был снят.
Выводы:
1. У пациентов с острым деструктивным панкреатитом наиболее опимальными видами обезболивания являются внутримышечное введение НПВС в сочетании со спазмолитиками, а также продленная перидуральная анестезия местными анестетиками.
2. Внутримышечное введение промедола в сочетании с НПВС менее эффективно купирует болевой синдром у пациентов с острым деструктивным панкреатитом.
Литература:
1. Мыльников, А.Г. Применение раннего энтерального питания и селективной деконтаминации кишечника в лечении острого деструктивного панкреатита / А.Г. Мыльников, С.В. Королев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 5, № 1. – 10с.
2. Бурневич, С.3. К вопросу о методах диагностики и лечения панкреонекроза / С.3. Бурневич, Б.Б. Орлов, Ю.Н. Игнатенко, К.В. Кирсанов, С.С. Койава // Трудный пациент. – 2005. – № 4. – С.12-14.
3. Морган, Дж.Э. Клиническая анестезиология: книга 1-я / Дж.Э. Морган, Мэгид С. Михаил. – M.–СПб.: БИНОМ–Невский Диалект, 2001. – 396с.