Садовская В.И. (5 курс лечебный факультет)
Научный руководитель: к.м.н. Никитина Е.В.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. Абдоминальный сепсис – системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие деструктивного или инфекционного процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости и/или в забрюшинном пространстве. Летальность при этой патологии колеблется в пределах 9,79-84%, составляя в среднем 38,6-45% [1].
Ведущим лечебным направлением при абдоминальном сепсисе остается хирургическое лечение. Большое внимание уделяется активным методам хирургического лечения абдоминального сепсиса, таким как санационные программируемые релапаротомии. Концепция радикального оперативного лечения основана на полной, адекватной и ранней ликвидации или отграничении источников эндогенной интоксикации. На следующем этапе оперативного лечения выполнение перитонеального лаважа и санации брюшной полости обеспечивает, правда не во всех случаях, достаточные антимикробный и дезинтоксикационный эффекты [2]. Анализ литературы показывает, что положительный результат лечения на 80% зависит от оптимальной хирургической тактики и лишь на 20% – от антибактериальной и дезинтоксикационной терапии [3].
Цель. Найти дополнительные лабораторные показания к релапаротомии у пациентов с перитонитом.
Материалы и методы исследования. Ретроспективно была проанализирована 31 история болезни пациентов с перитонитом различной этиологии, госпитализированных в РАО УЗ «ВГК БСМП» в 2013 году, из них 17 мужчин и 14 женщин. Средний возраст пациентов составил 58 лет.
Основными причинами развития перитонита были следующие: деструктивный панкреатит (n=8) 25,8%, острое нарушение мезентериального кровообращения (n=9) 29%, острый аппендицит (n=2) 6,5%, острая кишечная непроходимость (n=5) 16,1%, язвенная болезнь желудка и 12 п.к. (n=4) 12,9%, перитонит неуточненной этиологии (n=1) 3,2%, ЖКБ, орстрый гангренозный холецистит (n=2) 6,5%.
У пациентов проанализированы показатели общего анализа крови и биохимические при поступлениии в стационар (1 этап) и накануне релапаротомии (2 этап), их динамика. Подсчитано количество койко-дней в РАО.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием электронных пакетов анализа «Excel 7» и «STATISTICA 6.0» с применением ряда непараметрических критериев.
Результаты исследования. Длительность госпитализации в РАО составила в среднем 27 койко-дней. Анализ динамики общих показателей крови показал снижение накануне релапаротомии гемоглобина от 128(109;146) до 112(105;130) г/л, эритроцитов 4,06(3,90;4,47) до 3,60(3,44;4,02) х 1012/л (p<0,05) и цветового показателя от 0,96(0,94;0,99) до 0,94(0,93;0,96), количества лейкоцитов от 7,4(6,2;8,4) до 6,7(5,8;8,9) х 109/л, лимфоцитов от 18(16;22) до 13(10;23) х 109/л, моноцитов от 2(2;2) до 0 х 109/л (p<0,05). Количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов не изменилось и осталось в пределах нормы. Важно отметить увеличение количества эозинофилов от 1(0;1) до 10(6;12) х 109/л (p<0,01).
Анализируя динамику биохимических показателей крови к моменту релапаротомии, замечено снижение общего белка от 60(56;70) до 58(52;62) г/л. Показатели общего биллирубина, глюкозы, мочевины не изменились и остались нормальными. Выявлено увеличение уровня креатинина от 0,094(0,082;0,12) до 0,11(0,09;0,12) ммоль/л, α-амилазы от 102(74;150) до 141(116;208) Ед/л (p<0,05), АЛТ от 30(19;31) до 34(25;34) ммоль/л, АСТ от 31(20;49) до 46(23;63) ммоль/л. Уровень электролитов остался без изменений и в пределах нормы.
Интерес представляли пациенты с деструктивным панкреатитом и с острым нарушением мезентериального кровообращения (таблица 1).
Таблица 1. Особенности динамики общих и биохимических показателей крови накануне релапаротомии у пациентов с деструктивным панкреатитом и острым нарушением мезентериального кровообращения
| Показатели | Пациенты с деструктивным панкреатитом | Пациенты с острым нарушением мезентериального кровообращения | ||
| 1 этап | 2 этап | 1 этап | 2 этап | |
| Гемоглобин, г/л | 132(125;147) | 110(99;116) * | 128(109;146) | 112(105;130) |
| Эритроциты,1012/л | 4,04(3,87;4,43) | 3,56(3,18;3,80) | 4,06(3,90;4,47) | 3,60(3,44;4,02) * |
| Цветовой показатель | 0,98(0,97;0,98) | 0,95(0,93;0,95) * | 0,96(0,94;0,99) | 0,94(0,93;0,96) |
| Лейкоциты, 109/л | 6,80(4,85;10,15) | 9,30(8,40;13,85) * | 7,40(6,20;8,40) | 6,70(5,80;8,90) |
| Лимфоциты, % | 18,0(10,0;37,5) | 12,0(9,5;16,0) | 18,0(16,0;22,0) | 13,0(10,0;23,0) |
| Эозинофилы, % | 0(0;1,0) | 4,5(2,5;7,5) * | 1,0(0;1,0) | 10,0(6,0;12,0) * |
| Моноциты, % | 3,0(1,5;5,0) | 1,0(0;2,0) * | 2,0(2,0;2,0) | 0* |
| СОЭ | 13,0(12,0;18,5) | 43,0(16,5;62,0) | 20,0(18,0;29,0) | 18,0(15,0;38,0) |
| Общий белок, г/л | 68,5(62,0;71,5) | 54,5(50,5;67,0) | 60,0(56,0;70,0) | 58,0(52,0;62,0) |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 23,35(9,90;90,80) | 12,95(10,50;22,65) | 12,20(8,90;15,0) | 13,10(11,70;13,70) |
| Мочевина, ммоль/л | 4,90(3,0;6,85) | 3,90(3,50;5,45) | 8,40(5,50;11,90) | 8,60(7,90;11,20) |
| Креатинин, ммоль/л | 0,09(0,08;0,10) | 0,07(0,06;0,08) * | 0,094(0,082;0,12) | 0,11(0,09;0,12) |
| α-амилаза, Ед/л | 357(72;552) | 105(79;389) | 102 (74;150) | 141(116;208) * |
| K, ммоль/л | 4,35(4,10;5,22) | 3,38(2,68;4,15) | 4,20(3,70;4,53) | 4,17(4,0;4,30) |
| Na, ммоль/л | 140,5(134,5;144,0) | 134,6(131,0;139,5) * | 140(138;144) | 143(139;144) |
| Cl, ммоль/л | 103(96;109) | 106(103;110) | 105(100;105) | 108(106;110) * |
Примечание: * - достоверность (p<0,05) изменения признака (тест Вилкоксона)
Длительность госпитализации в РАО пациентов с деструктивным панкреатитом составила 33 койко-дня. Средний возраст пациентов в этой группе составил 50 лет. У пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения длительность госпитализации в РАО составила 25 дней. Средний возраст пациентов в этой группе был 69 лет.
У пациентов как с панкреонекрозом, так и с мезотромбозом накануне релапаротомии отмечено снижение показателей гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, лимфоцитов, моноцитов. При этом количество сегментоядерных и палочкоядерных практически не изменилось. У пациентов с панкреонекрозом увеличилось количество лейкоцитов и СОЭ. Значительно увеличилось количество эозинофилов как среди пациентов с панкреонекрозом, так и с мезотромбозом.
Среди биохимических показателей, не смотря на проведение интенсивной терапии, к моменту релапаротомии снизилось содержание общего белка. У пациентов с панкреонекрозом снизились показатели общего билирубина, мочевины и креатинина, α-амилазы, К и Na. У пациентов с мезотромбозом увеличился уровень α-амилазы и Cl. Остальные биохимические показатели практически не изменились.
Важно отметить наличие накануне релапаротомии отрицательной корреляции между сроками госпитализации в РАО и уровнем белка (r=-0,69; р<0,05) у пациентов с панкреонекрозом, между сроками госпитализации в РАО и уровнем гемоглобина (r=-0,75; р<0,05) у пациентов с мезотромбозом.
Выводы:
1. У пациентов с перитонитом накануне релапаротомии снижаются показатели гемоглобина, эритроцитов, цветовой показатель, моноцитов и увеличивается количество эозинофилов (p<0,05).
2. У пациентов с деструктивным панкреатитом, кроме того, снижаются показатели лимфоцитов, общего белка, креатинина, Na и увеличивается уровень лейкоцитов.
3. У пациентов с острым нарушением мезентериального кровообращения увеличивается уровень α-амилазы и Cl.
Литература:
1. Косинец, В.А. Патогенетические аспекты комплексного лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом / В.А. Косинец // Вестник Витебского государственного медицинского университета. – 2014. – Т. 13, № 4. – С. 63-69.
2. Богдан, В.Г. Проблема абдоминального сепсиса в хирургии. Сообщение 8: лечебная тактика / В.Г. Богдан, В.Г. Гаин, С.А. Алексеев, Ю.А. Соколов // Бел. мед. журнал. – 2003. – Т. 3. – С. 13-16.
3. Сыкал, Н.А. Программированная лапароскопия в лечении перитонита / Н.А. Сыкал // Медицина неотложных состояний. – 2013. - № 8. – С. 26-28.